Un rappel des bonnes pratiques est nécessaire

Un diagnostic de LCH après l’âge de la marche impose un traitement très lourd, pour l’enfant et pour les familles. Une hospitalisation pour mise en traction du membre pendant 3 semaines, suivie d’un plâtre porté 3 mois, puis parfois d’une intervention de chirurgie orthopédique comportant une ostéotomie du bassin.

Dans certains protocoles, la chirurgie est réalisée d’emblée. Les suites ne sont évidemment pas simples. Avec le recul, on sait maintenant que dans nombre de ces cas traités tardivement, les difficultés fonctionnelles conduiront à la pose d’une prothèse totale de hanche vers l’âge de 40-50 ans. Un cas dépisté à la naissance est de traitement beaucoup plus simple (langeage en abduction). Diagnostiqué plus tardivement mais tout de même avant le 3-4e mois, la luxation peut encore se réduire sans hospitalisation, avec l’usage d’un harnais de Pavlik, qui permet une élongation progressive des muscles favorisant le repositionnement de la tête fémorale dans le cotyle.C’est dire l’importance d’une reconnaissance précoce de l’anomalie.

Une augmentation des diagnostics tardifs.

Or, alors que des recommandations de dépistage et de traitement précoces tout à fait efficaces sont en place, il y a une recrudescence des cas diagnostiqués tardivement.

Les deux chirurgiens en orthopédie pédiatrique (C.Morin et P.Wicart) ont réalisé au sein de la SOFOP en 2010 une étude prospective épidémiologique de la LCH découverte après l’âge d’un an, en faisant appel à tous les centres français, de manière à avoir un recueil exhaustif des cas. Le travail a mis au jour 73 cas de LCH découverts après l’âge de la marche, « ce qui représente une incidence de 3 à 4 diagnostics très tardifs pour 100 000 naissances en 2008 et 2009 », avec son cortège de traitements pénibles aux complications potentielles.

« Nous avions la notion d’une augmentation progressive des diagnostics tardifs depuis quelques années », explique le Dr Morin.

Pourtant, les recommandations sont bien là. Mises en place au début des années 80, elles sont simples à appliquer et elles ont été suivies scrupuleusement pendant un certain temps.

Elles consistent en un dépistage systématique à la naissance chez tous les enfants, par l’examen clinique, avec la recherche à la naissance et avant la sortie de la maternité d’une instabilité (recherche d’un ressaut, recherche d’un piston), d’une limitation de l’abduction au niveau des hanches. À cela s’ajoute la recherche de facteur de risque par l’interrogatoire : antécédent familial au premier degré (LCH chez la mère, une sœur, etc.) ; naissance en siège décomplété ; signes de conflit fœto-maternel (torticolis congénital, malposition d’un genou).

Cet examen clinique des hanches doit être répété chaque mois, au moins pendant les 4 premiers mois, au mieux jusqu’à l’âge de la marche : recherche d’une instabilité, surtout recherche d’une limitation de l’abduction (abduction inférieure à 45°, asymétrie des mobilités lors de l’écartement des cuisses celles-ci étant fléchies à 90°, abduction). Tous ces éléments doivent être consignés dans le carnet de santé.

La place de l’écho.

L’échographie de la hanche est d’une aide précieuse pour le dépistage. Elle sera demandée vers l’âge de 1 mois lorsqu’existe un facteur de risque ou en cas d’examen clinique douteux.

Son interprétation devient plus difficile après l’âge de 3 mois.

La radiographie du bassin n’est qu’un examen de rattrapage qui peut être utile à partir de l’âge de 4 mois.

Il y a eu au fil du temps une déperdition de l’application de ces consignes. Le dépistage à la maternité c’est toujours l’affaire du pédiatre. Mais en matière de suivi on assiste à une modification des pratiques. Ce ne sont plus les pédiatres seuls mais aussi les médecins généralistes qui voient les enfants. Ce sont souvent eux qui vont devoir prendre le relais, et qui devront être vigilants pour éviter les cas de diagnostic tardif.

Nous ne saurions trop recommander de consulter la plaquette informatique mise en place sur le site du Ministère de la Santé où sont rappelées les bonnes pratiques en matière de dépistage et suivi avec en particulier des vidéos didactiques sur l’examen clinique des hanches des petits enfants.

Article rédigé avec le concours du Dr Christian Morin (Institut Calot, Berck-sur-Mer).