LES CHANTIERS herculéens en recherche médicale ne manquent pas dans les pays en développement. Mieux connaître la causalité des infections dans les morts fœtales in utero (MFIU) en fait partie. Si les infections restent une cause importante de décès fœtal à travers le monde, les pays pauvres sont de loin les plus touchés. D’après une revue d’universitaires américains, les infections seraient responsables d’au moins 50 % des MFIU dans les pays émergents et en développement, alors qu’elles seraient impliquées dans 10 à 25 % des cas dans les pays riches. Dans les pays les plus défavorisés, la mortalité fœtale toutes causes confondues est estimée à 20-40 pour 1 000 naissances, jusqu’à 100 pour 1 000 dans certaines régions du globe. Par comparaison, elle est de 3 à 5 pour 1 000 dans les pays industrialisés.
Les choses ne sont pas simples. À commencer par les nombreuses inconnues qui planent sur le lien de causalité entre infections et MFIU. L’épisode infectieux passe souvent inaperçu et n’est pas rapporté dans le dossier de la patiente. L’analyse histologique et bactériologique du placenta n’est pas toujours contributif, les autopsies fœtales non plus. Sans compter que même une fois l’infection prouvée, il est difficile de déterminer avec certitude les raisons précises du décès. De toutes les façons, ces examens complémentaires sont le plus souvent inexistants dans les pays pauvres. De nombreux organismes peuvent être responsables, bactéries, virus, parasites et champignons. Les infections bactériennes peuvent être délétères au cours de la grossesse, soit par une atteinte placentaire, soit par une atteinte ascendante du vagin vers le col utérin.
Syphilis et paludisme.
De toutes les infections potentiellement responsables, la syphilis est la plus facile à dépister et la plus simple à traiter. Cette tréponématose peut toucher jusqu’à 20 % des jeunes femmes en âge de procréer dans certaines populations d’Afrique. Dans certaines régions d’Afrique sub-saharienne, 25-50 % des MFIU sont associées à la syphilis. Le traitement est facile, peu coûteux… et efficace. Les antibiotiques ont permis de diminuer le risque de MFIU chez les femmes enceintes infectées. On peut espérer également diminuer le nombre de MFIU en évitant les infections de paludisme chez les femmes enceintes en zones d’endémie. La prophylaxie antipaludique intermittente est la stratégie la mieux évaluée. L’utilisation d’insecticides est à recommander également. Même si ces deux mesures diminuent les cas de paludisme, il n’est pas clairement montré qu’elles évitent le nombre de décès fœtaux.
Infections ascendantes et viroses.
En ce qui concerne les infections bactériennes ascendantes, les stratégies de prévention à membranes intactes ne semblent pas très concluantes. Les chorioamniotites sont pourtant très fréquentes lors des MFIU, présentes dans 70 % des cas selon la moitié des études. À membranes intactes, un traitement antibiotique ciblant la vaginose semble néanmoins être bénéfique pour certaines femmes. De même que des douches vaginales à la chlorhexidine. Une supplémentation nutritionnelle en calories et en vitamines peut être essayée. Si les membranes sont rompues, l’antibioprophylaxie permet de réduire la chorioamniotite histologique, sans avoir montré d’efficacité sur la prévention des MFIU pour autant. Enfin, l’obtention d’un taux élevé de couverture vaccinale (rubéole, rougeole, varicelle, polio) devrait permettre d’éviter les MFIU en rapport. Alors que de nombreuses infections sont transmises par des vecteurs et des animaux, des recherches sont nécessaires pour mieux comprendre leur association avec les MFIU. Selon les auteurs, de nombreuses autres inconnues seraient à éclaircir dans les pays en développement. Par exemple, la responsabilité des fortes séroprévalences de la maladie de Lyme ou de la toxoplasmose en Afrique est à préciser.
The Lancet, volume 375, 1482-1490, 24 avril 2010.
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