TRÈS TÔT, au cours de la pandémie A(H1N1)v, il est apparu que les femmes enceintes étaient plus à risque de présenter des formes graves de la maladie. Ce qu’on sait moins, c’est que le postpartum est également une période à surveiller. Une équipe américaine de santé publique vient de tirer cette observation de l’analyse des données recueillies, entre fin avril et mi-août, chez toutes les femmes en âge de procréer hospitalisées en Californie pour grippe A(H1N1)v. Cette large série a ainsi inclus 137 patientes non enceintes, 94 enceintes et 8 en postpartum, cette période étant définie dans l’étude par les deux semaines suivant l’accouchement.
Une situation à risque en soi.
La quasi-totalité des femmes enceintes (95 %, 89 sur 94) hospitalisées se trouvaient aux 2e et 3e trimestres de grossesse. Parmi elles, seul un tiers (34 %, 32 sur 94) présentaient un ou plusieurs facteurs de risque, autre que la grossesse. Un pourcentage près de deux fois plus faible que les femmes non enceintes (82/137,60 %). Il pouvait s’agir d’une maladie respiratoire chronique, d’un diabète préexistant, d’un diabète gestationnel, d’une maladie rénale, d’un cancer, du SIDA, d’une cardiopathie chronique, d’un trouble neurologique ou d’une hypertension artérielle. Il est apparu également que les femmes enceintes et les accouchées étaient en moyenne plus jeunes que celles non enceintes.
Un retard au traitement antiviral, c’est-à-dire administré plus de 48 heures après l’apparition des premiers symptômes, était associé à un risque plus élevé d’admission en réanimation et de décès (risque relatif à 4,3). Au total, 18 femmes enceintes et 4 en postpartum (22/102, 22 %) ont été hospitalisées en unité des soins intensifs et huit (8 %) sont décédées. Six accouchements ont eu lieu en réanimation, dont 4 en urgence par césarienne. La mortalité maternelle spécifique due au virus A(H1N1)v était ainsi estimée à 4,3 pour 100 000 naissances vivantes.
Une période charnière.
Si la grossesse était déjà considérée comme facteur de risque au cours de la grippe saisonnière, il semble que l’état clinique semble se dégrader plus rapidement avec le virus A(H1N1)v. Un quart des femmes ayant eu une ventilation mécanique avaient présenté un état préoccupant justifiant l’intubation le jour même de leur arrivée à l’hôpital. Fait très rare, six accouchements ont eu lieu en réanimation. De plus, le postpartum n’avait pas été identifié au cours de la grippe saisonnière comme une période présentant un surrisque. L’observation faite dans l’étude californienne n’est pourtant pas si surprenante. Comme la grossesse entraîne de nombreux changements, aux niveaux cardiaque, respiratoire, hormonal et immunologique, il est probable que le risque lié à cet état se poursuive quelque temps après l’accouchement. Une question, sans réponse précise pour le moment, se pose alors : combien de temps la vulnérabilité persiste-t-elle ? Certains paramètres pourraient se normaliser plus lentement que d’autres, par exemple le système immunitaire devrait prendre plus de temps à se rétablir que la capacité respiratoire, une fois la compression utérine levée. Au vu de leurs résultats, les épidémiologistes américains proposent de traiter et de surveiller étroitement toutes les femmes enceintes et ayant accouché dans les deux semaines, pour lesquelles un diagnostic de grippe est évoqué, et ce sans attendre la confirmation virale. Les auteurs rappellent qu’en amont la vaccination maternelle reste recommandée. Elle présente un double intérêt, à la fois pendant la grossesse mais aussi après l’accouchement, chez la mère et le nouveau né dans ses 6 premiers mois de vie.
N Engl J Med, 362, 27-35, 7 janvier 2010.
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