La précarité comprend des situations multiples et s’intègre aux inégalités sociales de santé (ISS), (1). La protection de l’enfance (PE) et la réduction des ISS sont deux objectifs distincts pour l’OMS (2). En pratique, leur frontière est beaucoup plus ténue.
La PE comprend des actions de prévention, repérage et traitement des situations de danger (3, 4, 5). Ces évènements indésirables pendant l’enfance (EIE) sont des expériences individualisables et engageant la responsabilité d’un adulte. Le pédiatre traite leurs conséquences et participe à l’évaluation des compétences familiales. Quant à l’exposition des enfants aux ISS, elle est prolongée, par des facteurs multiples (ressources, habitat…). Elle a des effets précoces sur la santé (6), sans engager la responsabilité juridique des parents. Le rôle du pédiatre comprend alors leur dépistage et l’adaptation du parcours de soins.
Certes, les suspicions d’EIE ou de négligence sont plus fréquentes en milieu précaire (7, 8, 9). Mais association ne fait pas causalité.
Les professionnels de la PE évaluent les compétences parentales à répondre aux besoins de l’enfant, l’impact de la précarité sur la disparentalité, et le risque de danger (10). Les enjeux éthiques sous-jacents reposent sur la responsabilité et le souci de l’Autre, à travers une interpellation d’humain à humain (11). Ils illustrent l’éthique de la vulnérabilité, le concept de responsabilité à partir de la solidarité et l’altérité. Ils pointent la dimension politique du soin (12), les notions de justice et d’équité.
Certaines situations confrontent la PE, l’universalité des droits et l’interculturalité : mutilations génitales féminines, grossesses précoces… En cas de difficulté de compréhension, les mesures éducatives peinent à respecter les droits des familles (à l’information, au recours). Après un placement, organiser un retour en habitat instable est complexe (13). Les publics confrontés à la précarité ressentent aussi une violence institutionnelle déséquilibrant les relations (14,15,16).
Des expériences en sortant des cadres habituels
Plusieurs questions illustrent les tensions éthiques entre le cadre normatif et la moins mauvaise solution dans certaines situations (17), en évitant de surinterpréter les déterminants de la précarité et respectant l’autonomie des personnes. Les nouveau-nés à la rue, la mendicité infantile, etc., suscitent des émotions n’exemptant pas des mêmes exigences éthiques (dignité, équité…), (18), sans cadre normatif approprié. Les risques sont de modifier nos seuils de tolérance, de déroger au droit commun et à l’universalité.
Les interrogations se restreignent aussi aux moyens d’action disponibles.
Une médiation pluridisciplinaire
L’absence de prise en compte des ISS conduit à des situations d’incompréhensions voire à des effets paradoxaux. L’amélioration de l’évaluation en PE en contexte d’ISS ou multiculturel est recommandée par la Société canadienne de pédiatrie (19). De nouveaux référentiels d’évaluation participative doivent permettre d’éviter toute stigmatisation (20,21). La médiation en santé améliore l’accès aux soins des populations vulnérables (22). Accompagnant le parcours des patients, elle comprend des actions « d’aller vers » les patients et les soignants mais aussi de « faire avec » pour favoriser l’autonomie.
Des actions pluri-partenariales ont conjugué accès au droit commun et aide spécifique. En Paca, un dispositif d’accompagnement des vulnérabilités prénatales vise à coordonner les interventions autour de la naissance dans les maternités avec les équipes de PMI, de psychiatrie et de PE (23).
Au total, dépister les ISS en pédiatrie est donc un préalable qui relève de toute activité clinique (24). L’interdisciplinarité est nécessaire à la PE et la réduction des ISS pour repositionner entre eux les projets de vie de chaque membre des familles.
1. Pass Mère-Enfant, AP-HM, Marseille 2. Espace éthique Paca-Corse, Univ Aix-Marseille, CNRS, EFS, Ades, Marseille 3. Direction de la protection maternelle et infantile et de la santé publique, DGAS, Conseil départemental des Bouches du Rhône 4. Unité d’accueil des enfants en danger, CHU de Nantes 5. Les Forges Médiation, Nantes Retrouvez les références complètes de cet article sur notre site web : www.lequotidiendumedecin.fr/specialites/pediatrie/la-protection-de-lenf… (1) Zaouche Gaudron C. Enfants et précarité. Le journal des psychologues 2006/7;240 :63-6 (2) Inheriting a sustainable world? Atlas on children’s health and environment. Genève : Organisation Mondiale de la Santé ; 2018 https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1098511/retrieve consulté le 05/11/2020 (3) Article L112-3 du Code de l’action sociale et des familles (4) Article 375 du Code civil (5) Article L112-4 du Code de l’action sociales et des familles (6) Weightman AL, Morgan HE, Shepherd MA, et al. Social inequality and infant health in the UK: systematic review and meta-analyses. BMJ Open 2012;2:e000964 (7) Feely M, Seay KD, Loomis AM. Harsh physical punishment as a mediator between income, re-reports and out-of-home placement in a child protective services-involved population. Child Youth Serv Rev. 2019;103:70-8 (8) Jenny C, Metz JB. Medical child abuse and medical neglect. Pediatrics in Review. 2020;41-9 (9) Desquesnes, Gillonne. Pauvreté des familles et maltraitance à enfants : un état des lieux de la recherche, une question non tranchée. Les Sciences de l'éducation - Pour l'Ère nouvelle 2011;44:11-34 (10) Rapport sur la démarche de consensus sur les besoins fondamentaux de l’enfant en protection de l’enfance, du 28 février 2017. https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport-demarche-de-consensus… consulté le 05/11/2020 (11) Levinas. Éthique et infini. Essai 1982 (12) Frédéric Worms. Soin et politique. PUF, collection « Question de soin » : 2012 (13) Visée D. Grande Pauvreté et Droits de l’Enfant : les Enfants pauvres et leurs familles, des Droits Fondamentaux en friche www.atd.quartmonde.be consulté le 04/11/2020 (14) Walsh D, McCartney G, Smith M et al. Relationship between childhood socioeconomic position and adverse childhood experiences (ACEs): a systematic review. J Epidemiol Community Health. 2019;73:1087-93 (15) Médecins du Monde. Rapports de l'observatoire observatoire de l'accès aux droits et aux soins 2019https://www.medecinsdumonde.org/fr/file/225334/download?token=5GcVsLzj consulté le 05/11/2020 (16) Rapport relatif au décret n° 2019-1354 du 12 décembre 2019 portant annulation de crédits https://www.legifrance.gouv.fr/download/pdf?id=YCjY2yvrPv2gFnmDveYM4AXq… consulté le 05/11/2020 (17) Malzac P, Einaudi MA. Récits cliniques Conflits de valeurs. De l’éthique médicale à la décision concrète. Presses universitaires de Provence 2019 (18) Avis n°127 du Comité consultatif national d’éthique https://www.ccne-ethique.fr/fr/publications/avis-du-ccne-sante-des-migr… consulté le 05/11/2020 (19) Société Canadienne de Pédiatrie. Les soins aux enfants néocanadiens www.enfantsneocanadiens.ca consulté le 05/11/2020 (20) Décret n° 2016-1557 du 17 novembre 2016 relatif au référentiel fixant le contenu et les modalités d'élaboration du rapport de situation prévu à l'article L. 223-5 du code de l'action sociale et des familles (JORF n° 0269 du 19 novembre 2016 ; texte n° 43) (21) Le cadre national de référence pour la qualification et l’évaluation globale de la situation des enfants en danger ou risque de danger - Note de cadrage https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2019-11/cadrage_gu… consulté le 05/11/2020 (22) Article. L. 1110-13 du Code de Santé Publique (23) Einaudi MA, Bernard O, Tardieu S. Vulnérabilités prénatales, enjeux éthiques de la prévention : enquête de pratiques. Santé Publique. 2019;31:347-55 (24) Poverty and Child Health in the United States. Council on Community Pediatrics. Pediatrics 2016, 137:e20160339SDH
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