En pédiatrie, faut-il toujours suivre les recommandations ?

« Les recommandations ont pour but de diminuer les prescriptions d’antibiotiques et la durée des traitements, choisir les molécules avec le meilleur rapport bénéfice/risque, réduire la prescription d’examens complémentaires inutiles… mais aussi protéger les patients de « l’inspiration » de certains praticiens et les médecins sur le plan médicolégal », a annoncé leDr Robert Cohen, pédiatre à Saint-Maur-des-Fossés lors de la 23^e Journée de Pathologie infectieuse pédiatrique ambulatoire.
En France, avant ces recommandations la consommation d’antibiotiques était la plus élevée d’Europe. « À la suite aux recommandations de 2011, la prescription d’antibiotiques a diminué de 31 % en trois ans ; on a aussi constaté une diminution de 62 % des prescriptions d'antibiotiques à large spectre au profit de l’amoxicilline dans les infections respiratoires aiguës de l’enfant, a insisté le Pr Emmanuel Grimpel, pédiatrie, à l'hôpital Armand-Trousseau. L’introduction des vaccins antipneumococciques a joué aussi un rôle non négligeable dans la réduction des prescriptions antibiotiques ».

Des stratégies différentes

Il est toutefois surprenant que dans un domaine relevant de la médecine basée sur les preuves, les stratégies antibiotiques diffèrent d’un pays à un autre. Ainsi le traitement de première ligne repose sur l’amoxicilline (amox) en France et au Royaume-Uni, mais sur l’amox ou l’amox/acide clavulanique (clav) aux États-Unis. En cas d’échec, le traitement de seconde ligne est le même (amox/clav) dans les trois pays ; mais les alternatives en cas d’allergie sont très disparates, cefpodoxime en France, clarithromycine ou érythromycine au Royaume-Uni, cefuroxime, cefpodoxime, ceftriaxone, cefdinir aux États-Unis. Quant aux durées de traitement, si, après l’âge de deux ans, le consensus est de cinq jours de traitement, avant deux ans, c’est dix jours aux États-Unis, cinq à sept au Royaume-Uni, huit à dix en France  !

Comment avec la même littérature et des niveaux de résistance assez similaires peut-on avoir des recommandations différentes ? Il n’est pas toujours aisé d’élaborer des recommandations en l’absence de données probantes, ce qui est souvent la règle pour les infections respiratoires. Par ailleurs les études publiées sont trop anciennes pour tenir compte des évolutions épidémiologiques en fonction de la résistance aux antibiotiques et de l’introduction des vaccins. « Les opinions d’experts sont trop souvent des « ego-driven » opinions et enfin quand il s’agit d’élaborer une recommandation on se base souvent sur le plus petit commun dénominateur qui ne correspond pas forcément à la réalité », a regretté le Dr Cohen. Les interprétations peuvent ainsi différer selon les points de vue.

Alors faut-il suivre les recommandations ? « Elles sont parfaitement valables pour plus de 90 % des situations cliniques, ce qui n’évite pas une réflexion pour repérer les patients hors recommandations et ne pas oublier qu’on traite le patient et pas une maladie », confirme le pédiatre.