Au cours du développement clinique d’un médicament, la posologie prescrite est généralement standardisée dans des populations homogènes dont sont exclus, notamment, les sujets présentant une obésité morbide. Ceci explique en partie la grande variabilité inter et intra-individuelle d’efficacité et de tolérance observée chez ces derniers. Malheureusement, on ne dispose d’aucun moyen pour prédire cette variabilité (ce qui permettrait d’adapter les doses) et l’éventuelle survenue d’effets indésirables. Ainsi, une étude parue en 2007 (1) montre que sur près de 1 200 patients sous analgésie contrôlée en postopératoire, les nausées et les vomissements étaient presque deux fois plus fréquents chez les personnes obèses que chez celles présentant un poids normal (65 % vs 35 %).
À cette variabilité de la biodisponibilité des médicaments chez les sujets obèses vient s’ajouter celui de l’influence de la chirurgie bariatrique sur l’absorption des médicaments. Rappelons que cette chirurgie est de plus en plus répandue (25 000 interventions par an en France). Ainsi, la technique du by-pass avec anse en Y a pour conséquence une réduction du mixage gastrique qui permet normalement la dissolution du médicament et une augmentation du PH gastrique qui diminue l’absorption.
Lors des chirurgies qui excluent la partie proximale de l’intestin grêle (partie qui a la plus grande capacité d’absorption), le mixage des médicaments avec les sels biliaires est diminué et l’absorption également. Néanmoins, un phénomène d’adaptation intestinale par hypertrophie de la muqueuse intestinale restant en contact avec les aliments a été décrit et pourrait être responsable d’une restauration de l’absorption avec le temps (2)
Enfin la chirurgie bariatrique diminuerait l’inflammation systémique. En effet, une perte de poids portant sur la masse grasse serait responsable d’une diminution du nombre de macrophages dont le tissu adipeux est riche et donc une modification du profil inflammatoire qui pourrait ainsi être modifiée (3).
En pratique, une réévaluation des traitements médicamenteux habituels est habituelle après chirurgie, quelques jours après puis au bout de quelques semaines et à plus long terme.
Communication du Pr Stéphane Mouly.
(1) Lee YY et al. Predictive models for post-operative nausea and vomiting in patients using patient-controlled analgesia. Int Med Res. 2007 Jul-Aug;35(4):497-507. Scand J Gastroenterol.
(2) Stock-Damgé C et al. Small-intestinal and colonic changes after biliopancreatic bypass for morbid obesity. 1986 Nov;21(9):1115-23.
(3) Cancello R et al. Reduction of macrophage infiltration and chemoattractant gene expression changes in white adipose tissue of morbidly obese subjects after surgery-induced weight loss. Diabetes. 2005 Aug;54(8):2277-86.
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