Chez les patients présentant un hématome sous-dural chronique symptomatique et recevant des soins standards, l’embolisation de l’artère méningée moyenne est associée à une réduction significative du risque de survenue à 180 jours d’événement défavorable avec réintervention ou sauvetage chirurgical. C’est ce que montrent les résultats de Stem, un essai prospectif et multicentrique, parus dans le New England Journal of Medicine (1).
« L'hématome sous-dural chronique est une maladie neurochirurgicale courante. Cette pathologie est plus fréquente chez les patients âgés et son incidence continue d'augmenter », précisent les auteurs de cette étude internationale.
Le traitement standard peut être chirurgical (évacuation) ou non. Les deux stratégies sont associées à un risque d'échec du traitement de 5 à 50 % et peuvent conduire à une réintervention ou à un sauvetage chirurgical.
Le traitement consiste à obstruer la néovascularisation méningée pathologique
« L'embolisation de l'artère méningée moyenne avec des agents liquides est une procédure endovasculaire qui peut obstruer la néovascularisation méningée pathologique, modifiant l'équilibre en faveur de la réabsorption physiologique de la collection », expliquent les auteurs. Son effet sur le risque d'échec du traitement n’était pas encore connu chez les patients présentant un hématome sous-dural chronique symptomatique.
Un bénéfice important en cas de traitement non chirurgical
Entre novembre 2020 et mai 2023, 310 patients ont été inclus dans l’étude. Ils ont été randomisés en deux groupes : 149 ont été traités par embolisation (avec l’agent liquide Squid de la société américaine Balt) et soins standards et 161 par soins standards uniquement.
Le choix du traitement standard (chirurgical ou non) a été fait pour chaque patient avant la randomisation : 189 patients ont reçu un traitement standard chirurgical (91 dans le groupe embolisation et 98 dans le groupe contrôle) et 121 un traitement standard non chirurgical (58 dans le groupe embolisation et 63 dans le groupe contrôle).
Le critère principal d'efficacité était composite combinant : hématome sous-dural chronique récidivant ou résiduel (mesurant > 10 mm) à 180 jours ; réintervention ou sauvetage chirurgical dans les 180 jours ; accident vasculaire cérébral (AVC) invalidant majeur, infarctus du myocarde ou décès d'origine neurologique dans les 180 jours.
Dans la population en intention de traiter, l’un de ces événements est survenu chez 16 % des patients du groupe embolisation contre 36 % de ceux du groupe témoin, soit une réduction du risque de 64 % en faveur de l’embolisation.
Parmi les patients qui ont bénéficié de soins standards non chirurgicaux, le taux d’événements était de 19 % dans le groupe embolisation et de 56 % dans le groupe témoin, soit une réduction du risque de 81 %.
Chez les patients ayant bénéficié de soins standards chirurgicaux, un événement du critère composite est survenu chez 14 % des patients du groupe embolisation et 23 % de ceux du groupe témoin, soit une réduction du risque de 40 %. Les auteurs précisent que l’étude n’a pas été conçue pour comparer ces deux groupes (chirurgie ou non).
Des résultats à confirmer et à affiner
Concernant la sécurité, 3 % des patients de chaque groupe ont eu un AVC invalidant majeur ou sont décédés dans les 30 jours. Après 180 jours, 21 patients étaient décédés : 8 % dans le groupe embolisation et 5 % dans le groupe témoin.
« L'étude Stem a montré que chez les patients présentant un hématome sous-dural chronique symptomatique, l'embolisation adjuvante de l'artère méningée moyenne avec l'agent injecté Squid entraînait un risque plus faible d'échec du traitement que le traitement standard seul, sans entraîner une augmentation de l'incidence des AVC invalidants ou des décès au cours de la période périprocédurale », résument les auteurs.
Dans un éditorial associé (2), le Dr Peter Kan, du département de neurochirurgie de l'université du Texas Medical Branch, à Galveston, aux États-Unis, évoque deux autres essais, Embolise et Magic-MT, qui ont évalué l'efficacité et la sécurité de l'embolisation de l'artère méningée moyenne chez des patients souffrant d'un hématome sous-dural non aigu.
Le neurochirurgien conclut que « l'embolisation de l'artère méningée moyenne en complément du traitement standard de l'hématome sous-dural non aigu symptomatique semble présenter un avantage supplémentaire par rapport au traitement standard dans la prévention de la récidive et de la progression », tout en précisant que « des données supplémentaires sont nécessaires pour définir l'ampleur réelle de l'effet et pour identifier la cohorte (ceux qui subissent une intervention chirurgicale ou ceux qui bénéficient d'une prise en charge médicale) dans laquelle ce traitement complémentaire est le plus efficace ».
(1) D. Fiorella et al., N Engl J Med, 2024
DOI : 10.1056/NEJMoa2409845
(2) P. Kan et al., N Engl J Med, 2024
DOI : 10.1056/NEJMe2410915
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