LES PROGRÈS de la ventilation mécanique ont permis d’améliorer l’évolution et d’augmenter la survie des malades de réanimation. Et après… Une fois le risque vital écarté, il leur reste à retrouver leur intégrité physique et mentale. La récupération des fonctions supérieures et des capacités musculaires reste incertaine. Pour la favoriser, une interruption transitoire quotidienne de la sédation associée à une kinésithérapie et une ergothérapie précoces seraient essentielles. Cette prise en charge multidisciplinaire permettrait aux malades d’être autonomes plus rapidement et diminuerait la morbidité.
Les principales complications à long terme pour ces patients sont les anomalies neuromusculaires liées à l’amyotrophie en rapport avec l’immobilisation prolongée et les troubles neuropsychiques. La sédation, bien qu’indispensable pour diminuer la douleur et les besoins en oxygène des patients ventilés, augmenterait ces complications. Des études ont montré la faisabilité sans risque et le bénéfice de la kinésithérapie en réanimation. Schweickert et coll. (Pennsylvanie, États-Unis) ont voulu évaluer le bénéfice d’une interruption quotidienne de la sédation associée à une rééducation fonctionnelle précoce (J3).
Cent quatre adultes ont été randomisés sur deux centres hospitaliers. Un groupe a reçu le protocole (groupe traité), l’autre les soins selon les habitudes des services (groupe contrôle). Les patients nécessitaient tous une ventilation mécanique depuis au moins soixante-douze heures et étaient susceptibles de l’être pendant encore au moins vingt-quatre heures. Leur état antérieur a été évalué à partir d’une description permettant l’estimation de l’index de Barthel (score évaluant l’autonomie du patient allant de 0 à 100). Les malades dont l’index était inférieur à 70 étaient exclus, ainsi que ceux ayant une pathologie intercurrente trop lourde (maladie neuromusculaire, arrêt cardiaque, hypertension intracrânienne…).
L’indépendance fonctionnelle a été défini par l’aptitude à la marche sans aide et la capacité d’effectuer 6 gestes de la vie quotidienne (toilette, bain, habillage, alimentation, passage au fauteuil, utilisation des toilettes). Il a été évalué à la sortie du service de réanimation.
Les résultats ont montré de réels avantages du protocole testé. Dans le groupe qui en a bénéficié, 59 % des patients ont retrouvé une indépendance fonctionnelle contre 35 % dans le groupe contrôle (p = 0,02). La durée du syndrome confusionnel après l’arrêt de la sédation a significativement diminué. Enfin, le recours à la ventilation assistée a été moins fréquent au cours des vingt-huit jours suivants.
Sur un total de 498 séances de soins, un épisode de désaturation à moins de 80 % s’est produit chez un patient. Par ailleurs, à 19 occasions (4 %), ces séances ont dû être interrompues en raison de l’instabilité du malade (essentiellement lié à un asynchronisme patient-machine). La rééducation fonctionnelle a été très bien tolérée et est apparue sans risque. Cette prise en charge n’a pourtant pas permis de raccourcir la durée d’hospitalisation en réanimation.
William D Schweickert, Lancet du 14 mai 2009.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024