Quel est le pronostic à long terme après un accident ischémique transitoire (AIT) ou un accident vasculaire (AVC) mineur ? Environ un patient sur cinq est à risque d’avoir un nouvel AVC dans les 10 ans, avec parmi les récidives 10 % de décès. Tel est le résultat d’une méta-analyse d’après 38 études totalisant 171 068 patients, publiée dans le Jama. Des conclusions qui plaident en faveur du renforcement des messages pour la prévention secondaire.
Si le risque élevé de récidive dans les 3 mois après un AIT ou un AVC mineur est bien connu (respectivement de l’ordre de 17,3 % et 10,6 %, rappellent les auteurs) et justifie une prise en charge intensive diagnostique et thérapeutique avec mise en place d’un traitement préventif, il manquait jusque-là des données précises sur le long terme.
Pour ce travail, un AIT était défini à la fois sur les critères de temps (symptômes de moins de 24 heures) et d’imagerie (absence d’infarctus récent visible). Pour l’AVC mineur, les auteurs ont retenu la définition de la National Institutes of Health Stroke Scale avec un score de moins de 5, sur une échelle allant de 0 à 42 (0 reflétant l’absence de symptômes et l’intervalle de 21 à 42 un AVC sévère).
Il apparaît que le risque annuel d’AVC diminue au fil du temps sans disparaître : de 5,94 événements la première année, il passe à 1,80 par an de la seconde à la cinquième année à 1,72 par an de la sixième à la dixième. Le risque cumulé d’AVC continue ainsi d’augmenter au fil du temps, en étant multiplié par deux à 5 ans et par 3 à 10 ans par rapport à la première année. De façon cumulative, l’incidence s’élève à 12,5 % à 5 ans et à 19,8 % à 10 ans. La moitié des AVC enregistrés sont survenus après la première année, « soulignant que le risque élevé persiste plus d’un an après », écrivent les auteurs.
Sans surprise, les études se focalisant seulement sur les patients avec AIT ou sur les premiers cas index rapportent des taux bien plus faibles d’AVC ultérieur par rapport aux études incluant une population non sélectionnée de patients avec AIT ou AVC mineur.
Quelle prévention à long terme ?
Des zones d’ombre persistent. Que faire pour certains patients qui consultent avec retard après un AIT ou un AVC mineur, le diagnostic étant parfois posé des mois voire des années plus tard à l’occasion d’une consultation pour un autre motif ? Faut-il mettre en route un traitement antiplaquettaire sachant que certains n’ont eu aucune récidive après l’événement initial et que l’étude montre une chute rapide du taux annuel après la première année ? Les auteurs s’interrogent sans pouvoir apporter de réponses claires.
Un casse-tête difficile, d’autant qu’il n’est pas encore déterminé si le taux constant observé au-delà de la première année est dû au traitement ou à l’évolution naturelle. Alors qu’au moins 50 % des patients arrêtent le traitement au long cours à un moment donné, le taux observé pourrait refléter un mélange des deux situations. Quoi qu’il en soit, pour les auteurs, le taux cumulatif d’AVC élevé doit inciter à considérer le bénéfice global d’un traitement antiplaquettaire sur le long terme.
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