Vacciner les immunodéprimés, un moyen de prévention essentiel

En ce qui concerne les vaccins vivants dirigés contre des virus, il existe un risque de survenue de maladie vaccinale en cas d’immunodépression. Sont donc contre-indiqués les vaccins ROR, varicelle, rotavirus, fièvre jaune et zona. Vaccin antibactérien, le BCG, est également formellement contre-indiqué, y compris avant la mise en route des anti-TNF.

En revanche, doivent être utilisés chez les patients immunodéprimés, les vaccins antigrippaux, antipneumococciques et contre l’hépatite B chez les populations exposées.

Certains s’interrogent sur le fait que la vaccination puisse entraîner une poussée de la maladie. « Aucun argument ne va dans ce sens aujourd’hui, précise la Pr Odile Launay, infectiologue, université Paris-Descartes, centre d’investigation clinique (CIC) Cochin-Pasteur, et vice-présidente du comité technique des vaccinations. « En revanche, l’infection, si elle survient, peut déséquilibrer la maladie et être responsable de graves effets jusqu’au décès du patient », souligne-t-elle.

Augmenter la réponse

Il existe des alternatives pour augmenter la réponse immunitaire. On peut soit augmenter la dose d’antigène (vaccination par double dose et/ou augmenter le nombre d’injections), soit améliorer la présentation de l’antigène aux cellules de l’immunité (vaccination par voie intradermique, nouveaux adjuvants), soit utiliser des vaccins plus immunogènes (exemple : contre le pneumocoque).

Une étude parue en 2011 (1) illustre l’intérêt de l’augmentation du nombre de doses dans certains cas. Cet essai a comparé plusieurs schémas vaccinaux chez le patient infecté par le VIH, pour lequel il existe une recommandation de vaccination contre l’hépatite B, et chez qui on sait que le schéma standard est moins immunogène que chez le sujet immunocompétent. Les auteurs ont évalué dans cette population la possibilité de faire 4 injections double dose et 4 à petite dose et ont comparé chacune de ces stratégies alternatives à la stratégie standard (une dose). Résultat : les deux schémas alternatifs (surtout le schéma double dose) se sont révélés supérieurs au schéma standard.

Concernant la vaccination antipneumococcique, deux vaccins sont à disposition : le vaccin conjugué VPC13 (Prevenar 13) et le vaccin non conjugué VP23 (Pneumo 23).

Actuellement, le VP23 reste recommandé pour la vaccination des patients à risque non immunodéprimés. Ce vaccin procure une couverture sérotypique plus large et il n’existe pas à ce jour de preuve d’une meilleure efficacité du vaccin VPC13 dans ce type de population. Chez les personnes immunodéprimés âgées de 2 ans et plus, le Haut Conseil de la santé publique recommande que les personnes non antérieurement vaccinées reçoivent une dose de VPC13 suivie, 8 semaines plus tard, d’une dose de vaccin VP23. Les personnes vaccinées depuis plus de 3 ans avec le vaccin VP23 reçoivent quant à elles une dose de vaccin VPC13 suivie, 8 semaines plus tard, d’une dose de vaccin VP23. Pour les enfants âgés de plus de 2 ans et les adultes appartenant à la liste des malades présentant un risque élevé d’infection invasive à pneumocoque (IIP) sans immunodépression, ni brèche, ni implant, le vaccin recommandé reste le vaccin VP23 (2).

Des formules à l’étude

Des vaccins sont à l’étude pour les sujets immunodéprimés. Le vaccin zona inactivé est en développement et des essais sont conduits dans des populations immunodéprimées. Il sera probablement disponible dans les deux ou trois ans. Le vaccin antiméningocoque B est aujourd’hui recommandé chez les patients aspléniques et ceux traités par eculizumab ou qui ont un déficit en complément ou en properdine.

« Il est important, insiste la Pr Launay, de vacciner l’entourage des immunodéprimés et les personnels soignants. En particulier contre la grippe (lire ci-contre) mais aussi contre des maladies dont la vaccination fait appel à des vaccins vivants, comme la rougeole, en recrudescence ».