Alors que nous entrons de plain-pied dans la 5e vague d’infection à SARS-CoV2, l’analyse des données de mortalité collectées depuis un peu plus de 18 mois maintenant nous montre combien nous avons progressé dans la prévention des formes graves de covid-19 grâce à la vaccination de masse, mais également combien la prise en charge thérapeutique des formes précoces et tardives s’est améliorée. La panoplie de la pharmacopée anti covid s’est élargie de molécules dont on a pu montrer l’efficacité in vitro, confirmée dans les modèles animaux puis dans des essais cliniques contre placebo.
C’est ainsi que l’Organisation Mondiale de la Santé a retenu 10 molécules qui balayent le spectre de l’histoire naturelle de la Covid-19, de la pré- et post- exposition virale aux formes inflammatoires conduisant en réanimation, en passant par les infections précoces chez les sujets à fort risque d’évolution vers une forme grave. Parmi ces dix molécules, trois sont des anticorps monoclonaux dont deux seulement vont a priori garder une activité sur le variant Omicron qui envahit l’Europe : la monothérapie sotrovimab et le cocktail tixagevimab/cilgevimab (qui vient d’ailleurs d’obtenir une autorisation d’accès précoce de la Haute Autorité de Santé française en prophylaxie pré-exposition). Quatre de ces dix molécules sont repositionnées à partir d’indications initiales dans les maladies inflammatoires ou auto-immunes : le tocilizumab, l’anakinra, le bariticinib et le lenzilumab.
Le profil précis des patients chez lesquels elles peuvent apporter un vrai bénéficie en termes de diminution du risque d’aggravation ou de décès est encore à préciser, mais certains, comme le tocilizumab, renforcent l’efficacité de la dexaméthasone dans les formes sévères. Toutes sont indiquées chez le patient hospitalisé sous oxygène et aucune ne permet donc de diminuer la pression hospitalière en période de pandémie : ce que l’on gagne en termes de mortalité liée à la Covid risque donc d’être perdu en termes de mortalité autre que Covid si le système de soins saturé ne peut assurer son rôle.
Révolutionner la prise charge ambulatoire
C’est dans ce contexte que l’utilisation à large échelle d’un antiviral d’administration orale au stade précoce de la maladie pourrait atteindre deux objectifs : éviter l’arrivée à l’hôpital de malades nécessitant une prise en charge longue et limiter la diffusion du virus dans la communauté en traitant rapidement les personnes infectées. Dans cette optique-là, le molnupiravir est le premier antiviral qui a eu cette ambition de révolutionner la prise en charge ambulatoire de la Covid-19. Afin de se positionner rapidement sur le marché, le laboratoire qui en a assuré le développement a communiqué sur les résultats de l’analyse intermédiaire de l’essai de phase 3 montrant une réduction de 50 % des hospitalisations ou décès, avec quinze patients à traiter pour prévenir une hospitalisation ou décès. Ces données ont fait la une des médias en octobre et fort de ces résultats, une demande d’accès précoce en France a été déposée par le laboratoire… mais rejetée le 10 décembre 2021 par la Haute Autorité de Santé !
De l’analyse des raisons de cette décision, il ressort que l’on ne doit jamais, même en situation de pandémie, faire de pari en anticipant les résultats finaux des essais dont la raison d’être est de confirmer l’efficacité et la tolérance du traitement sur un nombre de patients suffisants. Dans le cas du molnupiravir, la diminution de 50 % des hospitalisations chez les quelque 800 patients de l’analyse intermédiaire s‘est réduite à 30 % chez les plus de 1 600 patients inclus dans l’analyse finale, autant dire beaucoup moins qu’espéré pour justifier d’un accès précoce accordé quand un médicament répond à un besoin non couvert pour une maladie grave.
Faut-il donc publier des communiqués de presse faisant espérer sous peu l’arrivée d’un médicament qui au final ne tient pas ses promesses, en tout cas pas au niveau espéré ? Ou faut-il se dire que dans un contexte pandémique, une réduction de 30 % du risque d’hospitalisation ou de décès n’est pourtant pas si mal ? Là aussi, tout dépend à quoi on compare ce gain : actuellement les anticorps monoclonaux utilisés précocement chez les personnes infectées à risque d’évoluer vers une forme sévère de Covid-19 permettent de diminuer les hospitalisations ou la mortalité de 70 % par rapport à une prise en charge standard, en une seule administration sous-cutanée (de deux injections) versus un traitement de quatre comprimés matin et soir pendant 5 jours.
Depuis deux mois, beaucoup d’entre nous alertons sur l’importance d’avoir un regard critique sur les communiqués de presse. Belle illustration que l’histoire du molnupiravir, sans doute une leçon que tire également l’autre laboratoire concurrent qui a lui aussi annoncé en début d’automne des résultats impressionnants d’une analyse intermédiaire de leur antiprotéase anti-SARS-CoV2, avec des résultats finaux annoncés pour décembre et… repoussés au mieux en milieu d’année 2022.
Exergue : La panoplie de la pharmacopée anti covid s’est élargie de molécules dont on a pu montrer l’efficacité in vitro, confirmée dans les modèles animaux puis dans des essais cliniques
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