Déjà réduit par Omicron et ses premiers sous-lignages, l’arsenal thérapeutique contre le Covid repose désormais uniquement sur le Paxlovid et le Veklury (remdesivir) en curatif. Dans le contexte actuel de prédominance de BA.5 et de son sous-lignage BQ.1.1, un « DGS-Urgent » fait le point sur les recommandations de prise en charge et les dispositifs d’accès au Paxlovid.
En curatif, l’antiviral Paxlovid (nirmatrelvir/ritonavir) est recommandé en première intention, quel que soit le statut vaccinal, chez les patients ne nécessitant pas de supplémentation en oxygène, mais à risque d’évolution vers une forme sévère : les plus de 65 ans, les porteurs d'une immunodépression quel que soit leur âge et les non-immunodéprimés présentant une comorbidité à haut risque de forme sévère quel que soit leur âge. Dans ce dernier groupe, « le bénéfice attendu du Paxlovid est d’autant plus important que l’âge est ≥ 65 ans et que le schéma vaccinal est incomplet », est-il précisé.
Des dispositifs pour faciliter l’accès au Paxlovid
Le traitement est à administrer précocement, dans les cinq jours suivant l’apparition des symptômes, et pendant cinq jours. La prescription s’effectue via le logiciel métier ou sur l’ordonnancier habituel. Il est possible de réaliser une prescription à dispensation conditionnelle pour permettre au patient de se faire délivrer du Paxlovid sur présentation d’un test positif de diagnostic ou de dépistage. Jusqu’à présent limitée à cinq jours, la validité de cette ordonnance peut désormais être fixée à une limite de trois mois. Cette disposition vise à lever les obstacles à l’accès « dans un éventuel contexte de reprise de l'épidémie et de difficultés d’accès aux soins ».
Pour « maîtriser le risque » associé à cet allongement, le prescripteur « précise sur l’ordonnance les éventuelles adaptations du traitement de fond ou les paramètres biologiques devant conditionner la dispensation », est-il souligné. Le pharmacien « vérifiera avec le patient l'absence de nouvelle comorbidité ou co-médication survenue depuis la prescription », poursuit la Direction générale de la santé (DGS), qui ouvre aux officines la possibilité de disposer d’un stock d’avance (une ou deux boîtes issues du stock d’État).
Pour accompagner la prescription, un numéro vert, le 0800 130 000, est mis en place (cinq jours sur sept de 9 heures à 18 heures) en lien avec la Société française de pharmacologie thérapeutique (SFPT), le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance et le réseau des laboratoires de pharmacologie. Il permet aux prescripteurs de confirmer l’indication et de gérer les interactions médicamenteuses via un contact avec un médecin ou un pharmacien.
Lors de l’appel, il est important de disposer « de l’exhaustivité des traitements du patient, de sa dernière clairance de la créatinine ou créatininémie, et de ses données de suivi pharmacologique le cas échéant (tacrolémie par exemple) », est-il précisé. La SFPT mettra à jour régulièrement la liste des interactions médicamenteuses.
Remdesivir en 2e intention et Evusheld à double dose en pré-exposition
En deuxième intention, en cas de contre-indication au Paxlovid (notamment liée aux interactions médicamenteuses), le traitement repose sur le remdesivir, dont l’efficacité in vitro est « maintenue quel que soit le variant », indique la DGS. En l’absence de contre-indication notamment rénale, la posologie est de 200 mg à J1 et 100 mg à J2 et J3.
La combinaison d’anticorps Evusheld (150 mg tixagévimab/150 mg cilgavimab) n’est en revanche plus recommandée dans le contexte actuel. Alors que Ronapreve (casirivimab/imdevimab) et Xevudy (sotrovimab) ont déjà été mis en échec par l’arrivée d’Omicron pour le premier et par le sous-lignage BA.2 pour le second, les données disponibles indiquent une perte d’activité neutralisante d’Evusheld sur les variants circulants actuellement.
La bithérapie est néanmoins maintenue dans l’arsenal thérapeutique, « sous réserve de la sensibilité de la souche » circulante au traitement. Evusheld est par ailleurs l’objet d’un « signal d’évènements cardiovasculaires et/ou thrombo-emboliques », mis en évidence dans les essais cliniques, est-il relevé : « Des cas ont été signalés dans le cadre de la surveillance renforcée mise en place par l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM). »
En prophylaxie pré-exposition, l’administration urgente d’une deuxième dose de rappel vaccinal reste la priorité pour toutes personnes éligibles. L'utilisation d'Evusheld a en revanche été restreinte, début décembre, par la Haute Autorité de santé (HAS). Dès l'apparition du variant BA.2, un doublement des doses pour les primo-injections avait été adopté pour contrer la perte d'efficacité de la bithérapie. Mais, avec BA.5, la HAS estime que « son utilisation (est) très marginale, voire nulle ».
Le passage de 300 mg à 600 mg n’a par ailleurs pas été validé par l’Agence européenne des médicaments (EMA) dans le cadre de l’AMM centralisée accordée à la bithérapie. Le dernier avis du Comité de Veille et d’Anticipation des Risques Sanitaires (COVARS) estime pourtant que « la prophylaxie par Evusheld à la dose de 600 mg peut être poursuivie tant que persiste une circulation de variants BA.5 encore sensibles à ce traitement, mais devra être réévaluée dans un délai maximal de un mois en fonction de la circulation des variants », note la DGS.
Ainsi, « le prescripteur peut évaluer au cas par cas la balance bénéfice-risque du traitement prophylactique en fonction de la situation individuelle du patient », souligne la DGS. Et, Evusheld étant associé à un risque cardiovasculaire et/ou thromboembolique, elle insiste sur l’information des patients sur les signes ou symptômes évocateurs d'un évènement cardiovasculaire (notamment douleur thoracique, dyspnée, malaise, sensation d'étourdissement ou d'évanouissement).
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