AUX GRANDS MAUX, les grands moyens. Déjà utilisée en réanimation en cas d’insuffisance rénale aiguë et de prise de toxiques, l’épuration extra-rénale pourrait freiner un processus infectieux menaçant en « débarrassant » l’organisme des toxines bactériennes délétères. Cette hypothèse thérapeutique est aujourd’hui défendue par des réanimateurs italiens. Dans une petite étude menée chez 64 patients hospitalisés en réanimation pour sepsis sévère intra-abdominal, le Dr Dinna Cruz et ses collègues viennent en effet d’obtenir des résultats encourageants en faveur de l’hémoperfusion sur polymyxine B en association au traitement conventionnel. Alors que les infections abdominales à gram négatives produisent des endotoxines très agressives, la colonne d’adsorption du dispositif est imprégnée de polymyxine B, un antibiotique se liant très efficacement à ces débris bactériens.
Meilleure hémodynamique.
Menée dans 10 centres de réanimation intensive, cette étude présente la grande force de disposer d’une population ciblée homogène par rapport aux études précédentes. Les sujets inclus présentaient un sepsis sévère, voire un choc septique, dû à une infection de la cavité abdominale nécessitant un traitement chirurgical en urgence. Pour évaluer l’effet du procédé, les sujets ont été randomisés en deux groupes : traitement conventionnel seul (n = 30), ou associé à deux séances d’hémoperfusion à polymyxine B (n = 34). Défini comme critère de jugement principal, l’état hémodynamique s’est révélé bien meilleur dans le groupe dans le groupe polymyxine B. Il a été ainsi constaté de façon significative une augmentation de la pression artérielle moyenne (76 à 84 mmHg ; p = 0,001) et une diminution du recours aux amines vasopressives à soixante-douze heures (score inotrope passant de 29,9 à 6,8 ; p<0,001). En comparaison, les résultats étaient non significatifs dans le groupe traitement conventionnel, que ce soit pour le premier paramètre (74 à 77 mmHg, p = 0,37) ou pour le second (28,6 à 22,4 ; p = 0,14). L’étude montre également des résultats prometteurs pour les critères secondaires : la mortalité à 28 jours et les scores de défaillance d’organes mesurés à l’aide de l’échelle SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Ainsi la mortalité à 28 jours n’était que de 32 % (11/34) dans le groupe hémofiltré versus 53 % (16/30) dans le groupe conventionnel. À noter que la fonction ventilatoire était améliorée dans le groupe avec hémoperfusion mais très discrètement.
À évaluer dans d’autres sepsis.
Si cette étude a le mérite d’être la plus fiable à ce jour sur le sujet, les auteurs soulignent que l’évaluation est intermédiaire et que plusieurs points nécessitent d’être approfondis. L’absence d’aveugle du côté médical a pu constituer un biais non négligeable. De plus, la durée de suivi très courte doit certainement contribuer à surestimer les bénéfices sur la mortalité. Comme le cathétérisme invasif n’était pas systématique, l’étude hémodynamique était incomplète, en l’absence de données sur le débit cardiaque, l’index cardiaque et les résistances vasculaires systémiques. Autre limite importante selon les auteurs, il faut être très prudent quant à l’extrapolation de ces résultats à d’autres situations que celle de l’étude. Que le foyer infectieux primaire soit accessible à la chirurgie doit certainement conditionner l’efficacité de l’hémoperfusion à polymyxine B. Il n’en reste pas moins que cette technique mériterait d’être évaluée également dans d’autres types de sepsis.
JAMA, volume 301, n° 23 ; 17 juin 2009.
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