« Le nombre d’IVG en France reste désespérément fixe » déplore d’emblée le Dr Laurent Catala, « il plafonne à 220 000 par an et 20 % d’entre elles sont pratiquées chez les femmes de plus de 35 ans. » Chiffre surprenant car les moyens contraceptifs sont nombreux et les femmes y ont recours. Abandon pour mauvaise tolérance, oubli, manque d’informations sur la prise en charge des oublis et sur les autres moyens disponibles sont probablement des failles qu’il faut colmater en renforçant l’information sur toutes les méthodes existantes et en adhérant au mieux aux souhaits des patientes. Cette information doit inclure la contraception définitive car certaines femmes ne veulent plus avoir d’enfant. « Ce moyen pourrait faire baisser le nombre des IVG » martèle ce spécialiste. D’ailleurs, depuis 2009, l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) va dans ce sens dans le cadre de la prévention des grossesses non désirées,
Pourquoi la contraception définitive apparaît-elle sur le devant de la scène ? Tout d’abord grâce au législateur qui a légalisé ce choix contraceptif avec la loi du 4 juillet 2001 dans un texte qui va d’ailleurs très loin puisqu’il autorise la stérilisation à visée contraceptive « chez toutes personnes majeures ayant exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences, à l’issue d’un délai de réflexion de quatre mois après la consultation médicale et après confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir cette intervention ». Ensuite parce qu’est arrivée la méthode Essure qui a séduit par sa simplicité. La méthode Essure, désormais indiquée en première intention, est une procédure allégée, plus efficace, et moins risquée. La ligature des trompes par voie cœlioscopique n’est pas exempte de plaies vasculaires, viscérales, d’hémorragies ou d’hématomes. « Les complications graves en peropératoire ne sont pas négligeables, conséquences extrêmement lourdes pour une contraception définitive », souligne ce gynécologue-obstétricien.
La méthode Essure consiste à insérer un micro-implant dans la partie proximale des trompes à l’aide d’un hystéroscope. Il est introduit par le col de l’utérus. L’irrigation de la cavité utérine par du sérum physiologique permet de décoller les parois, de bien visualiser les orifices tubaires et d’introduire de chaque côté ce dispositif qui s’apparente à un ressort. Cette procédure est réalisée le plus souvent sans aucune anesthésie, au cours d’une hospitalisation d’environ une heure. Une anesthésie générale est parfois nécessaire pour des raisons anatomiques ou chez des patientes pusillanimes risquant de faire échouer la pose.
Le micro-implant provoque une réaction inflammatoire puis une fibrose qui va obturer de façon irréversible la lumière tubaire en trois mois. Cette intervention est réalisée par un chirurgien formé à cette méthode. La prise d’un progestatif les dix jours précédents l’intervention permet d’atrophier l’endomètre (aspect de la première partie de cycle) et donc de mieux visualiser les ostia tubaires. Une prémédication par du kétoprofène une heure avant la pause permet de diminuer le spasme tubaire.
Les trois rendez-vous.
« On peut découper le processus en trois rendez-vous indispensables » schématise ce spécialiste. Le premier rendez-vous est la consultation chez un médecin généraliste ou un gynécologue quatre mois minimum avant l’intervention. Le médecin présente toutes les alternatives contraceptives. Il remet à la patiente une documentation écrite sur la technique. Cette consultation ou le courrier du médecin généraliste initie le délai de réflexion de 4 mois. Le deuxième rendez-vous est la procédure, dans un établissement de santé, avec un chirurgien-gynécologue, entre le 5e et le 10e jour du cycle ou après une cure de progestatif. Ce dernier recueille le document du consentement écrit et vérifie la négativité des bêta-HCG. L’opérateur introduit un implant Essure dans chaque trompe par hystéroscopie. Cette intervention dure environ dix minutes puis la patiente peut repartir chez elle. Le troisième et dernier rendez-vous est le contrôle à trois mois avec le chirurgien qui a réalisé la technique. La patiente effectue une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) chez un radiologue. Le chirurgien contrôle la radiographie en corrélation avec le compte rendu opératoire. Il vérifie le bon positionnement des implants et confirme à la patiente qu’elle peut arrêter sa contraception. L’hystérosalpingographie n’est demandée qu’en cas de doute. La mise en place de ces dispositifs est une méthode plus efficace que la ligature des trompes. « Les échecs sont rares et liés en partie à une mauvaise compliance de la contraception des trois mois ou à l’absence de contrôle radiologique », analyse le Dr Catala.
Bien que, depuis la loi du 4 juillet 2001, toute femme majeure ait le droit d’opter pour une contraception définitive quel que soit son âge, « un médecin n’est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive, mais il doit informer l’intéressée de son refus dès la première consultation. » S’il accepte, il y a débat sur l’âge de la patiente. « Entre 35 et 40 ans, le nombre d’enfant, la stabilité de la relation du couple sont des arguments pris en compte. En revanche, chez les plus de 40 ans, il y a consensus chez les spécialistes car ces femmes sont les plus exposées aux effets secondaires de la contraception hormonale et il faut impérativement réduire le nombre d’IVG ». D’après l’étude ESTHYME (2) incluant plus de 700 patientes ayant bénéficié de la méthode dans 12 centres différents, 98 % des patientes recommanderaient Essure à leur entourage. « Alors, parlez-en à vos patientes ! », conclut ce spécialiste.
Réunion organisée avec le soutien institutionnel de la Société Conceptus.
(1) Service de chirurgie gynécologique, CHU Angers.
(2) Scarabin C, Dhainaut D. Etude ESTHYME. Stérilisation selon le procédé Essure : vécu des femmes. Enquête multicentrique rétrospective. Gynécologie Obstétrique & Fertilité 2007 ; 35 : 1123-8.
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