LES DEUX AMÉLIORATIONS apportées, répondent à deux types de problèmes qui étaient parfois rencontrés, même si cela restait assez rare (une fois sur mille).
La première amélioration porte sur l’applicateur. « Avec Implanon, comme le trocart ne comportait aucune particularité, c’était au médecin de s’assurer d’appliquer strictement la procédure pour que l’implant reste bien en sous-cutané. Avec le nouvel appareil, il n’est pas possible de poser l’implant de façon trop profonde (donc en intramusculaire), du fait de la présence d’une sorte de butée qui empêche d’avoir un angle d’entrée dans la peau de plus de 30 degrés. La pose en sous-cutané s’en trouve ainsi facilitée » remarque le Dr Lévy.
La seconde innovation porte sur l’introduction dans ce nouvel implant, de sulfate de baryum, de façon à le rendre radio-opaque. Cela permet de s’assurer qu’il est bien dans le bras s’il n’est plus perceptible au toucher (par exemple parce que la femme a pris du poids) et ainsi rassurer la patiente. Cependant, pour retirer un implant non palpable, la radiographie n’est pas suffisamment contributive. Seule l’échographie haute fréquence permet de localiser précisément l’implant, et donc de le retirer, comme c’est la règle au bout de trois ans ou plus tôt en cas d’intolérance (non-contrôle des cycles) ou de désir de grossesse.
Quant au principe actif et à la posologie, ils sont inchangés : il y a toujours 68 mg d’étonogestrel (principe actif du désogestrel que l’on retrouve dans Cerazette) dans Nexplanon, comme c’était déjà le cas dans Implanon. « L’intérêt de ce microdosage est l’extrême rareté des contre-indications (le tabac, le diabète, l’hypercholestérolémie... n’en sont pas). En fait, la seule contre-indication concerne les accidents thromboemboliques en cours et les cancers hormonodépendants », insiste le Dr Lévy.
Une cible inchangée.
Les femmes chez lesquelles le nouvel implant est indiqué sont toujours les mêmes, à savoir principalement les femmes qui ont du mal à respecter la prise régulière et quotidienne du contraceptif oral, s’exposant au risque d’avoir recours à une ou plusieurs interruptions volontaires de grossesse, les fumeuses et, d’une manière générale, lorsque les estrogènes sont contre-indiqués. Les jeunes filles en sont également la nouvelle cible, d’autant que, à part le stérilet, il n’existe pas d’autre contraception de longue durée. Seul bémol : les jeunes filles déjà sujettes à l’acné et/ou à la prise de poids (en raison d’un hyperandrogénisme relativement fréquent en postpuberté) risquent de voir leur problème s’aggraver sous progestatifs.
« Les autres effets secondaires se limitent au non-contrôle du cycle : 30 % des femmes ont une aménorrhée, 30 % ont des cycles réguliers malgré tout, 10 à 15 % ont des spottings et 15 à 20 %, des saignements prolongés aboutissant à un retrait du dispositif dans les trois ou quatre mois. Et il n’y a aucun élément prédictif pour savoir quelles femmes seront ainsi concernées, un essai préalable avec Cérazette n’ayant aucune valeur réelle (non démonstratif et non prédictif) », poursuit le Dr Lévy.
Davantage de sécurité.
Quelques rares grossesses ayant été rapportées sous Implanon, une enquête a été menée : dans plus de 50 % des cas, l’implant avait chuté avant la pose et était sorti du trocart, sans que le médecin ne s’en aperçoive. Pour éviter que cela ne se reproduise, il a été prévu à l’intérieur de l’aiguille une sorte de petit clapet à ressort qui coince l’implant et l’empêche de tomber quoi qu’il arrive.
« Malgré la facilité d’emploi de ce nouvel applicateur, il faut quand même être vigilant, notamment lors de la réinsertion de l’implant, met en garde le Dr Lévy. En effet, lors du retrait de l’implant qui était en place depuis trois ans, un orifice cutané a été créé. Or chez les femmes très minces, le muscle se trouve à moins de 2 millimètres de la peau. Malgré le dispositif de sécurité du nouvel applicateur, il pourrait arriver que l’implant aille directement s’insérer dans le muscl, si on ne fait pas très attention à bien soulever la peau. Or un implant dans le muscle n’est pas palpable et, surtout, il faut alors avoir recours à un référent habitué, doté d’une échographie haute fréquence, pour le retirer. Le respect de la procédure est donc capital, même si ce type de problème se produit rarement ».
Enfin, en cas de retrait – toujours sous anesthésie locale, soit avec un patch Emla, soit après injection de xylocaïne - une incision de 3 à 4 millimètres est réalisée au niveau de l’extrémité distale de l’implant pour le retirer. Il faut ensuite dénuder avec la pointe du bistouri la fibrose qui s’est constituée et qui fixe l’implant. Il glisse et sort alors très rapidement (en moins de quatre minutes). « Il n’est pas possible de le laisser en place, car au bout de trois ans, l’implant continue de délivrer des hormones, mais dans des proportions insuffisantes, rappelle le Dr Lévy. Le moment où les ovaires vont se remettre à travailler est totalement imprévisible. Il faut donc se méfier des femmes « perdues de vue » et bien les alerter au préalable de l’obligation de retirer un implant à terme (une carte leur est délivrée avec la date du retrait). Et ce, d’autant qu’on ne sait pas ce que pourrait devenir ce corps étranger au bout de vingt ou trente ans ».
D’après un entretien avec le Dr Alain Lévy, gynécologue, Paris.
Liens d’intérêt : Le Dr Alain Lévy est rémunéré en qualité d’expert par le laboratoire MSD pour des missions de formation concernant Nexplanon et de retrait d’implants non palpables, après échec d’autres confrères.
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