IL FAUT ouvrir les yeux, la médecine évolue et les lois aussi. « Une de mes patientes âgée de 35 ans, maman de 5 enfants, s’est vu refuser une contraception définitive par sa gynécologue » raconte effondré un médecin généraliste qui assiste à cette réunion. « Ma patiente a eu un sixième enfant ». « Une telle attitude n’est pas défendable légalement » commente le Dr Jacques Faidherbe.
La loi du 4 juillet 2001 autorise la stérilisation à visée contraceptive pour les femmes majeures ayant exprimé une volonté libre, motivée et délibérée en considération d’une information claire et complète sur ses conséquences, à l’issue d’un délai de quatre mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite par la personne concernée de sa volonté de subir une intervention.
Cette loi est assortie d’une clause de conscience. Un médecin n’est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive mais il doit informer l’intéressée de son refus dès la première consultation et la diriger vers un autre médecin.
La contraception définitive est adaptée à certaines femmes qui ne veulent plus ou pas d’enfant. Malgré la pléthore de moyens contraceptifs et leur utilisation croissante, le nombre d’IVG ne diminue pas. Et les chiffres sont affligeants ! D’après un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) publié en octobre 2009, deux tiers des grossesses non prévues le sont sous contraceptifs : 20,9 % sous pilule et 8,7 % sous DIU. Plus d’une IVG sur 5 concerne les femmes de 35 ans et plus. Cela représente 44 000 des 200 000 IVG réalisées par an. Ce chiffre est trop élevé et montre que l’on ne répond pas aux attentes contraceptives des femmes.
Mieux informer sur les méthodes contraceptives.
Il paraît important d’adapter les propositions aux besoins et aux modes de vie des utilisatrices. La contraception estroprogestative (CEP) n’est pas forcément orale. On constate une sous information des nouvelles méthodes. Seulement 48 % des Français connaissent le patch et 44 % l’anneau et l’implant. Mais le choix de ces méthodes est limité par le niveau de remboursement. Anneau et patch sont à la charge totale des patientes. Leur coût annuel est d’environ 170 euros par an. Cette CEP doit prendre en compte l’âge des patientes. « Passé 35 ans, on a un risque intrinsèque d’accident vasculaire » rappelle la Haute autorité de santé (HAS) « risque majoré par un tabagisme connu chez de nombreuses femmes sous estroprogestatifs » reconnaissent en cœur les médecins présents à ce rendez-vous. Toujours selon la HAS « les patientes doivent être informées d’une efficacité contraceptive incomplète avec une contraception par microprogestatif seul (en cas de contre-indication à une CEP) et par les implants de progestatifs de synthèse ». En revanche, les dispositifs intra-utérins peuvent être une méthode contraceptive de première intention et il faut promouvoir ces méthodes de contraception qui ne sont pas uniquement destinées aux multipares. Mais ces dispositifs ne sont pas toujours bien tolérés.
« C’est évident, notre modèle contraceptif a des failles et il n’est pas surprenant que des grossesses non désirées surviennent » commente le Dr Faidherbe. C’est donc pour faire chuter ce nombre d’IVG que l’IGAS a, en 2009, demandé aux médecins d’informer les patientes sur tous les moyens contraceptifs existants et de placer la contraception définitive au même rang que les autres méthodes. Mais deux ans après ces recommandations officielles, l’information ne passe pas alors que légalement, depuis 10 ans, les patientes qui le souhaitent ont le droit d’avoir une contraception définitive.
L’interruption de la perméabilité des trompes peut être réalisée par voie cœlioscopique. C’est la classique ligature des trompes par voie chirurgicale mais ce n’est plus la méthode de référence. Celle qui doit être proposée en première intention est réalisée en ambulatoire, par les voies naturelles et sans anesthésie. Elle dure dix minutes. C’est la méthode ESSURE. C’est un acte chirurgical pratiqué par un gynécologue-obstétricien formé à cette technique. Il consiste à introduire, par voie hystéroscopique, dans la partie proximale des trompes, un stent ou micro-implant souple qui ressemble à un ressort. Ce dispositif contient du nickel et des fibres de polyéthylène téréphtalate. Ce sont ces dernières qui suscitent une réaction tissulaire naturelle autour et à l’intérieur du micro-ressort. Cette réaction mène à l’occlusion permanente des trompes au bout d’une période de trois mois suivant la pose.
L’intervention est réalisée en première partie de cycle, en l’absence de grossesse. « Je prescris à mes patientes du nomégestrol à prendre un mois avant la pose » précise ce spécialiste « cela réalise un curetage médical, la muqueuse est lisse et bien visible et on voit rapidement l’ostium des trompes quand on introduit l’hystéroscope ». Un suppositoire de kétoprofène administré deux heures avant l’intervention diminue le risque de spasme tubaire à l’introduction du matériel. La douleur de la procédure est comparable à celle des règles. Une contraception efficace est impérative les trois mois suivants, terme au bout duquel la patiente est revue. L’arrêt de la contraception ne sera effectué que si le bon positionnement des micro-implants est vérifié sur un ASP lu par le chirurgien qui les a posés. La méthode ESSURE est une révolution contraceptive chez les femmes qui ne souhaitent plus avoir d’enfant. Elle est irréversible d’où la nécessité de bien informer les patientes. La décision finale leur appartient car la meilleure contraception est celle que l’on choisit !
Réunion organisée avec le soutien institutionnel de la société Conceptus.
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