Le cancer du col de l’utérus touche environ 2 800 femmes par an en France. Pour deux tiers, il s’agit de cancers localement avancés, qui doivent être traités avec radiochimiothérapie concomitante (RCC). Pour le tiers restant, il s’agit de stades précoces, traditionnellement traités par une hystérectomie élargie aux paramètres, associée à une évaluation ganglionnaire pelvienne (intervention de Wertheim). Depuis la publication de l’étude Lacc, en 2019 (1), montrant une meilleure survie pour la laparotomie comparée à la voie chirurgicale mini-invasive, la controverse fait rage sur les modalités de cette hystérectomie élargie.
Des conditions requises
La trachélectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer seulement le col utérin jusqu’à l’isthme, en laissant le corps utérin pour permettre une grossesse (2). Cette intervention peut être envisagée pour les patientes qui n’ont pas encore réalisé leur projet de maternité.
Pour autoriser une trachélectomie pour un cancer du col de l’utérus, plusieurs prérequis sont nécessaires. Sur le plan de la fertilité, la patiente doit avoir des chances raisonnables de procréer, ainsi un bilan (évaluation de la réserve ovarienne, spermogramme pour le conjoint, etc.) doit être réalisé pour évaluer les chances de grossesse spontanée ou par assistance médicale à la procréation. Par ailleurs, il ne faut pas négliger l’impact négatif d’un geste chirurgical utérin sur la sexualité ultérieure. Sur le plan oncologique ensuite, un bilan préthérapeutique rigoureux devra être réalisé, pour permettre de connaître la taille tumorale exacte, la présence d’emboles vasculaires, la profondeur d’invasion et le statut ganglionnaire. On utilisera l’IRM pelvienne, la conisation préthérapeutique et l’analyse des ganglions pelviens sentinelles (soit lors d’une chirurgie en deux temps, soit avec un examen extemporané).
Le cas idéal pour autoriser un traitement conservateur est un cancer utérin dont la taille est inférieure à 2 cm, sans emboles et sans envahissement ganglionnaire. La trachélectomie devra être réalisée en zone saine. Ainsi, la position du cancer sur le col utérin peut limiter les possibilités techniques ; c’est particulièrement vrai pour le sous-type histologique adénocarcinome, pouvant être plus proche de l’orifice interne du col.
Dans ces cas favorables, le contrôle oncologique est bon, avec un taux de récidive inférieur à 3 % (2).
L’envahissement ganglionnaire, qui requiert une RCC, ne permettant plus de grossesse ensuite à la patiente compte tenu d’un utérus ayant reçu 50 Grays, représente bien entendu une contre-indication au traitement conservateur. D’autres cas y sont moins propices, comme la présence d’emboles vasculaires : le traitement conservateur prend alors un risque oncologique certain. Enfin, en cas de taille tumorale supérieure à 2 cm, la réalisation d’une chimiothérapie de réduction tumorale préthérapeutique est proposée par certaines équipes.
Une intervention possible par voir vaginale
Il existe plusieurs variations techniques à la réalisation de la trachélectomie élargie : on peut la proposer par voie vaginale (intervention de Schauta), éliminant les controverses de l’étude Lacc study, ou par voie coelioscopique, robot-assistée ou non. L’idéal est de préserver les artères utérines et de ne sacrifier que les artères cervico-vaginales. En fin d’intervention, un cerclage définitif est réalisé, pour éviter les accouchements trop prématurés ou les avortements tardifs. Une future naissance n’est alors possible que par césarienne.
La surveillance post-thérapeutique repose le frottis cervico-vaginal et le test HPV. La colposcopie est utile. Une fois le projet de parentalité accomplie, l’hystérectomie de clôture n’est pas forcément recommandée par les sociétés internationales.
Exergue : La patiente devra avoir des chances raisonnables de procréer et le bilan oncologique sera rigoureux
Service de gynécologie, Hôpital Sud, CHU de Rennes
(1) Ramirez PT et al. N Engl J Med 2018,379(20):1895-904
(2) Smith ES et al. Obstet Gynecol 2020,136(3):533-42
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