La Haute Autorité de santé (HAS) publie une nouvelle fiche mémo pour la contraception des femmes transplantées. Cette version actualisée, la précédente datant de 2007, vise à ouvrir plus largement l'utilisation des oestro-progestatifs et à autoriser la pose du dispositif intra-utérine (DIU) chez ces patientes.
L'enjeu est de pouvoir proposer une méthode contraceptive adaptée à leur état de santé, la fiche mémo faisant bien le distinguo entre les greffes d'organe compliquées et non compliquées. La thématique, initialement abordée pour la transplantation rénale, est ici étendue aux greffes du foie, du poumon et du cœur. Le rapport bénéfice/risque a été classé en 4 catégories allant de 1 (sans restriction) à 4 (inacceptable).
Greffes non compliquées
Pour les greffes d'organe non compliquées, la fiche mémo indique que la contraception œstroprogestative (forme orale, patch, anneau) est autorisée pour le rein et le poumon (catégorie 2), en respectant les contre-indications de la population générale. Pour le foie, les œstroprogestatifs sont contre-indiqués en cas de syndrome de Budd-Chiari et d'adénome/adénomatose hépatique. Pour le cœur, l'indication est « à discuter au cas par cas avec le gynécologue et le cardiologue référent » (catégorie 3).
Sont recommandés le DIU (cuivre ou à libération de lévonorgestrel), les progestatifs seuls (forme orale microprogestative, implant à l'étonogestrel, acétate de médroxyprogestérone injectable) et bien sûr les méthodes barrière (préservatifs, diaphragme et cape associés à des spermicides).
Pour le poumon, il est noté de prendre en compte le risque rare de migration de l'implant à l'étonogestrel dans les vaisseaux sanguins et la paroi thoracique, ainsi que le risque augmenté de thrombose avec une forme orale de contraception oestroprogestative.
Des interactions médicamenteuses à connaître
La contraception œstroprogestative peut entraîner une augmentation des concentrations circulantes de sirolimus, de ciclosporine, de tacrolimus et des corticoïdes. « Il est recommandé de doser régulièrement ces immunosuppresseurs dans le sang », est-il indiqué.
L'acétate d'ullipristal (EllaOne, contraception d'urgence) peut augmenter une augmentation des doses circulantes de ciclosporine, de tacrolimus, de sirolimus et d'évérolimus, s'il est administré en même temps par voie orale.
Tératogénicité du sirolimus, de l'évérolimus et du mycophénolate
Pour le sirolimus, la contraception doit être poursuivie 12 semaines après l'arrêt, et pour l'évérolimus au cours des 8 semaines. Pour le mycophénolate (mofétil ou sodique), étant donné son potentiel génotoxique et tératogène, les femmes susceptibles de procréer doivent utiliser une contraception efficace avant le début du traitement, pendant et six semaines après son arrêt. « L'utilisation de deux méthodes complémentaires est à privilégier, mais non obligatoire », est-il même précisé.
À noter que dans les couples où l'homme prend du mycophénolate, il est recommandé que l'un ou l'autre des partenaires utilise une contraception efficace pendant le traitement et jusqu'à au moins 90 jours après son arrêt.
Davantage de restrictions pour les greffes compliquées
Dans les situations de greffes compliquées (échec aigu ou chronique, rejet ou allogreffe cardiaque compliquée de vasculopathie), la contraception œstroprogestative n'est pas recommandée, de façon formelle pour le cœur/poumon (catégorie 4), et sauf avis d'expert en l'absence d'alternative pour le rein/foie (catégorie 3). Le DIU est possible en maintien (catégorie 2), mais la mise en place n'est pas recommandée sauf avis d'expert (catégorie 3). Les progestatifs seuls et les méthodes barrière peuvent être utilisés facilement (catégorie 2 et 1).
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024