MÊME si la fécondité est plus faible après l’âge de 40 ans, le risque de grossesse est une réalité qui impose la poursuite d’une contraception jusqu’à la ménopause. « Les grossesses après 40 ans exposent à un risque important d’anomalies chromosomiques ainsi que de complications, notamment de diabète ou d’événements thromboemboliques. Elles sont le plus souvent non désirées et l’on dénombre encore chaque année un nombre élevé d’interruptions volontaires de grossesse chez ces femmes (20 % des interruptions volontaires de grossesse sont réalisées chez des femmes de plus de 35 ans), qui ont pourtant neuf fois sur dix une méthode contraceptive », rappelle le Dr Thierry Harvey. Compte tenu de l’irrégularité des cycles fréquente chez les quadragénaires, il est préférable de les orienter vers une contraception fixe et de proscrire les méthodes locales et celle dites « naturelles ». Pour mémoire, le taux de grossesse chez les utilisatrices du préservatif est de 14 %.
Le DIU.
Le dispositif intra-utérin (DIU) représente l’une des contraceptions de choix chez la femme de plus de 40 ans. Le DIU au cuivre peut entraîner des règles plus abondantes et plus prolongées, mais chez celles qui en sont satisfaites, il constitue une méthode contraceptive parfaitement adaptée. Le système intra-utérin délivrant du lévonorgestrel (SIU-LNG) est une excellente alternative, qui permet de traiter les ménométrorragies et les dysménorrhées et de réduire le risque de carence martiale et d’anémie. En pratique, si les femmes désirent avoir des règles, le DIU au cuivre peut être préféré, tandis que chez celles ne désirant plus de règles, a fortiori si elles ont une hyperplasie de l’endomètre, le SIU-LNG est la meilleure option. Cependant, de nombreuses femmes sont encore réticentes à la pose d’un DIU, ou bien sont habituées à la « pilule » depuis « toujours » et préfèrent poursuivre une contraception hormonale.
Analyser les facteurs de risque cardio-vasculaire.
Après l’âge de 40 ans, où le risque de complications thromboemboliques et coronariennes liées aux estroprogestatifs augmente, la poursuite d’une contraception hormonale impose une analyse rigoureuse des facteurs de risque cardio-vasculaire. Les fumeuses sont exclues de la contraception estroprogestative dès l’âge de 35 ans.
Chez les femmes n’ayant aucun facteur de risque, sous réserve d’une surveillance étroite, une contraception estroprogestative peut être poursuivie jusqu’à la ménopause en s’orientant alors vers les pilules faiblement dosées en éthinylestradiol (15 et 20 gamma) et en choisissant le progestatif en fonction de la clinique : mastodynie ou non, syndrome prémenstruel ou non (cette dernière situation faisant par exemple préférer la drospirénone…). « Le recours à des pilules faiblement dosées en éthinylestradiol ou, depuis récemment, à base de valérate d’estradiol, ne doit pas faire baisser la garde, insiste le Dr Harvey. C ertes, nous devrions logiquement voir une baisse des complications métaboliques et thromboemboliques avec le recours à un estrogène « naturel », mais ceci n’est pour l’instant pas prouvé ».
Bénéfices indirects.
Par ailleurs, il ne faut pas oublier les bénéfices indirects de la contraception estroprogestative parmi lesquels « sur le plan carcinologique, la réduction du risque de cancer de l’ovaire, de l’endomètre (50 %) et de celui du côlon, éléments dont les femmes n’ont aucune notion alors que sont galvaudés les risques augmentés de cancer du sein et du col ».
« Personnellement, poursuit le Dr Harvey, je suis partisan d’une prescription simultanée d’une contraception du lendemain chez les patientes à qui je fais une ordonnance de pilule (tout au moins à l’instauration). Quasiment toutes les femmes oublient un jour ou l’autre de prendre leur pilule et cela simplifie les choses qu’elles aient sous la main une ordonnance d’un contraceptif d’urgence pour le cas où… Cela permet en outre de créer une véritable relation de confiance sans jugement avec la femme ».
Chez les femmes souhaitant une contraception hormonale, mais oubliant régulièrement leur pilule, la contraception estroprogestative par patch ou par anneau vaginal, toujours en respectant les mêmes contre-indications que la voie orale, est une alternative utile.
Progestatifs purs.
Chez les femmes souhaitant la pilule, mais qui ont des contre-indications à la contraception estroprogestative, les progestatifs purs ont toute leur place. « Plutôt que les microprogestatifs, je préfère le désogestrel en continu, particulièrement intéressant chez les femmes à risque cardio-vasculaire. Une autre stratégie, très franco-française, consiste en la prescription de progestatifs macrodosés. La prescription d’acétate de chlormadinone 10 mg en continu ou 20-21 jours sur 28 est hors AMM, mais peut être une bonne solution chez une femme à risque thromboembolique veineux », indique le Dr Harve y. Autre solution : l’implant, dont la limite est la fréquence des spottings. Enfin, parler contraception c’est aussi parler prévention des infections sexuellement transmissibles, y compris chez la femme de 40 ans.
* D’après un entretien avec le Dr Thierry Harvey, hôpital des Diaconesses, Paris.
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