LA PREMIÈRE consultation médicale est primordiale. La jeune fille a besoin d’une écoute, d’être rassurée sur la contraception, mais aussi sur la confidentialité de la consultation. « Si sa mère l’accompagne, elle doit rester dans la salle d’attente… », souligne le Pr Christian Quéreux ( Reims).
Il faut prendre son temps pour l’interrogatoire qui se doit d’être un entretien.
Importance de l’interrogatoire
Les contre-indications des estroprogestatifs sont rares à cet âge ( HTA, diabète…), mais il faut toutefois les interroger et notamment sur les antécédents familiaux thromboemboliques : « parler de phlébite ou d’embolie ou de traitement anticoagulant en continu…pour que l’adolescente comprenne, mais il n’est pas sûr qu’elle sache répondre à la question… ».
Deuxième point à aborder, le tabagisme : à quel âge a-t-elle commencé ? Depuis quand ? A-t-elle tenté d’arrêter ? Questionner également sur les autres toxiques : cannabis, alcool, psychotropes…dont l’usage est fréquent chez les jeunes. Le tabac n’est pas une contre-indication à cet âge, mais cela ne dispense d’informer la jeune fille.
L’acné est fréquente à cet âge : est-ce que cela la gêne, un peu ? Beaucoup ?
A-t-elle en plus des troubles de la pilosité ? A-t-elle un traitement anti-acnéique ?
Enfin, il faut l’interroger sur la régularité de ses cycles (28 -32 jours). « Un cycle anormalement long doit faire penser à un syndrome des ovaires polykystiques (surtout en présence d’un excès pondéral) ou d’une anomalie de prolactine », souligne le Pr Christian Quéreux.
L’examen clinique est classique : prise de la TA, mesure du poids, auscultation… avec un examen plus particulier de la peau : acné, pilosité. L’examen des seins est facultatif (pas de pathologie à cet âge-là). « En l’absence de demande particulière de la jeune fille visant généralement à la rassurer sur sa normalité, l’examen gynécologique n’est pas nécessaire, lors de cette première consultation », explique le Pr Christian Quéreux. « Pas de frottis avant l’âge de 25 ans. »
Les critères de choix de la pilule.
Les estroprogestatifs par voie orale sont prescrits en première intention.
Ils présentent de nombreux bénéfices annexes (acné, dysménorrhée, syndrome prémenstruel) et il n’y a pas de risque cardiovasculaire ou de cancer.
La prescription se fait généralement en fonction de trois critères : le remboursement, le risque thromboembolique et l’acné.
« C’est ainsi que l’on prescrit généralement des pilules de 2e génération au lévonorgestrel à 30 ou à 20 µg d’éthinylestradiol qui sont remboursées et avec lesquelles le risque thrombogène est deux fois moins élevé qu’avec les pilules de 3e génération », déclare le Pr Christian Quéreux. « Et comme le risque thromboembolique est un risque qui existe surtout les premiers mois, autant choisir au début, la pilule la moins thrombogène. Il sera toujours temps de revoir ensuite, après un an, la prescription. »
Le bilan biologique (cholestérol total, triglycérides et glycémie à jeun) se fera à 3 à 6 mois après le début de la pilule, en l’absence de facteurs de risque, puis tous les cinq ans en l’absence d’anomalie.
Les microprogestatifs sont indiqués en cas de contre-indications aux EP, mais il faut faire attention à l’observance et aux troubles des règles mal acceptés à cet âge.
En cas de problème d’observance, l’implant ou le patch peuvent être prescrits.
La pose d’un DIU est possible, mais son indication est très restreinte (risque de maladies inflammatoires pelviennes et risque potentiel de stérilité tubaire).
Pour les jeunes filles acnéiques, toutes les pilules peuvent avoir une certaine efficacité par leur action antigonadotrope. Il existe des pilules spécifiques : Triafemi et Tricilest (très peu prescrites).
D’autres sont aussi intéressantes dans l’acné du fait de leurs propriétés anti-androgéniques, à base d’acétate de cyprotérone : Diane 35 et génériques (sans AMM contraceptive), de drosperinone (Yaz, Jasminelle), d’acétate de chlormadinone (Belara) ou encore de dienogest (Qlaira).
Les conseils associés.
La prescription de la contraception doit s’accompagner de conseils associés : consulter en cas de métrorragies, leucorrhées, douleurs…
Il faut informer sur les infections sexuellement transmissibles (HIV, VHB, Chlamydiae) et sur leur prévention par le préservatif.
Il est indispensable également d’expliquer la contraception d’urgence d’autant plus efficace que prise précocement, d’où l’intérêt de l’avoir prescrite initialement : Norlevo, Ellaone plus efficace (jusqu’à 5 jours après le rapport à risque) mais plus chère et sur ordonnance.
La vaccination anti-papillomavirus doit être proposée si elle n’a été faite à 14 ans comme recommandée. Le rattrapage peut être proposé jusqu’à l’âge de 23 ans mais le bénéfice attendu ne sera pas le même s’il y a eu précédemment une vie sexuelle depuis plus d’un an.
Le Pr Christian Quéreux ne déclare aucun conflit d’intérêt pour cet article.
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