LES PRODUITS
Ils associent :
1.Un estrogène
Pendant longtemps, l’éthinyl estradiol (EE2) a régné en maître. Mais il peut se compliquer d’effets secondaires notamment cardiovasculaires (altération des facteurs de coagulation, augmentation de l’épaisseur de l’intima des vaisseaux). Ces effets sont dose dépendants. Le dosage de l’EE2 est passé de 50 µg à 15 µg grâce à l’adjonction de progestatifs de plus en plus actifs (1re puis 2e puis 3e génération).
Depuis peu sont apparues des pilules au 17ß estradiol. La première sur le marché est Qlaira, qui associe le valérate d’estradiol à un progestatif le dienogest. Le valérate d’estradiol est métabolisé en 17ß estradiol dans l’organisme.
2. Un progestatif
Depuis cinquante ans, les molécules utilisées ont évolué à la recherche d’effets secondaires ou délétères moindres. Les progestatifs de 1re puis de 2e puis de 3e génération sont dérivés de la nortestostérone.
Ceux de 3e génération ont un pouvoir antigonadotrope puissant à faible dose. Leur activité androgénique est faible aux doses utilisées, ce qui limite les effets cliniques et métaboliques délétères.
D’autres progestatifs peuvent être utilisés. Ils dérivent :
- du groupe de la 17 hydroxyprogestérone ; l’acétate de cyprotérone a une action sur les signes d’hyperandrogénie (Diane 35, Holgyene etc…) ;
- de la 17 alphaspironolactone : la drospirenone. Elle a des effets anti minéralocorticoïde et antiandrogénique modérés (Jasmine, Jasminelle, Yaz).
Le dienogest est un progestatif « hybride » associant des dérivés de la progestérone et de la nortestostérone. Il n’a pas d’effets gluco ou minéralocorticoïdes. Son action sur l’endomètre utérin est supérieure à celle des autres progestatifs utilisés en contraception.
DEUX SORTES DE PILULES
A) La pilule estroprogestative (O/P) : les comprimés sont prescrits en plaquette de 21 ou de 28. On pourra les retrouver plus souvent sous forme d’O/P combinés, plus rarement séquentiels.
a) La contraception orale combinée
Les comprimés contenus dans la plaquette contiennent à la fois un estrogène et un progestatif. Leur dosage peut être fixe ou varier selon le type de pilule concernée. On décrit ainsi :
1. les pilules normodosées à 50 µg d’EE2, premières connues (1970) (Stediril) ;
2. les pilules à 30 ou 40 µg d’EE2, (1990) « mini dosées ». Elles associent l’EE2 à un progestatif de 1re, 2e ou 3e génération. Le dosage de ce dernier au long de la plaquette va définir les estroprogestatifs monophasiques (le dosage en stéroïde est constant) diphasique (le dosage va varier avec un palier) triphasique (3 paliers) ;
3. les pilules à 20 voire 15 µg d’EE2 associé à un progestatif de 3e génération.
Les plaquettes contiennent en général 21 comprimés. Dans certains cas, on peut y associer 7 comprimés inactifs (21+7). Il s’agit d’une O/P combinée continue.
Le schéma 24 jours + 4 permet une meilleure inhibition de la phase folliculaire et une diminution des symptômes prémenstruels ( la pilule YAZ).
Les pilules à 15 µg d’EE2 sont des pilules combinées continues monophasiques, la plaquette contient 24 comprimés actifs et 4 comprimés inactifs (24+4).
b) La contraception séquentielle
Il n’existe plus en France d’estroprogestatifs séquentiels à l’EE2. Qlaira associe 2 à 3 mg de valérate d’estradiol à 1 à 3 mg de dienogest selon un schéma continu séquentiel. Il s’agit d’un schéma de doses dynamiques en continu sur 28 jours, proche du cycle naturel en mode quadriphasique.
c) La pilule microdosée progestative
Elle est souvent prescrite en cas de contre-indication aux estroprogestatifs ou chez la patiente en cours d’allaitement. Il faut obligatoirement que les prises soient régulières. Ces pilules sont souvent mal tolérées (spottings, acné, risque de GEU, kystes fonctionnels de l’ovaire).
MODE D’ACTION
a) Estroprogestatif : il est triple
1. Action antigonadotrope : par inhibition des sécrétions de FSH et LH. La croissance folliculaire est stoppée et l’ovulation inhibée.
2. Action antiglaire : les progestatifs vont rendre la glaire hostile à la pénétration des spermatozoïdes.
3. Action antinidatoire : les progestatifs vont empêcher la prolifération de l’endomètre devient impropre à la nidation.
b) Microdosés progestatifs
Ces produits rendent la glaire impénétrable aux spermatozoïdes, ils induisent progressivement une atrophie de l’endomètre. Seule Cerazette agit en inhibant l’ovulation grâce au désogestrel, progestatif de 3e génération.
BÉNÉFICES
Bénéfices de la contraception par estroprogestatifs.
L’efficacité de la pilule est excellent, identique à l’implant et au stérilet. De nombreuses études ont, de plus, montré qu’elle a des bénéfices sur la santé. La pilule va également avoir des effets sur les troubles du cycle (dysménorrhée, cycles irréguliers, règles hémorragiques). Certaines pilules, notamment les pilules de 3e génération agissent sur les problèmes d’acné.
CHOIX DE LA PILULE
Le choix se fera selon les situations différentes : adolescentes, femmes de plus de 40 ans, femmes qui allaitent, désir des patientes : traitement associé d’une acné, d’un hirsutisme, cycles irréguliers, syndrome prémenstruel. Parfois, il faudra inciter la prise d’une pilule continue pour assurer une meilleure observance (Varnoline continue, Jasminelle continue, Yaz, Qlaira).
En cas de facteur de risque, d’HTA, on favorisera les O/P à la drospirenone (Jasmine, Jasminelle, Yaz). Les O/P contenant du valérate d’estradiol chez les femmes présentant un risque cardiovasculaire ou métabolique.
CONCLUSION
La persistance d’un nombre d’IVG important fait regretter que ce mode contraceptif n’ait pas une diffusion plus importante. Les raisons en sont évidentes : l’information et coût. L’information devrait être améliorée : la prise en charge de l’éducation dans les collèges et les lycées a encore des lacunes. Le non-remboursement des nouvelles pilules constitue également un frein important. Il est satisfaisant de voir qu’enfin trois pilules contenant un progestatif de 3e génération sont remboursées : Varnoline continue, Desobel 20 et Desobel 30. C’est un pas important dans ce domaine.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024