PEUT-ÊTRE qu’à l’avenir les biopsies endomyocardiques après transplantation cardiaque ne seront plus qu’un mauvais souvenir. C’est en tout cas ce que souhaiteraient beaucoup de greffés du cœur et ce que laisse espérer dans leur dernière étude le groupe de recherche américain IMAGE, pour Invasive Monitoring Attenuation through Gene Expression en anglais. Les scientifiques dirigés par le Dr Hannah Valantine viennent en effet de montrer qu’une nouvelle technique peu invasive, mise au point et utilisée depuis quelques années déjà, serait aussi efficace pour surveiller le risque de rejet que la méthode standard basée sur des biopsies endomyocardiques. Il s’agit de déterminer le profil d’expression génétique à partir d’un prélèvement sanguin. Cette approche a ainsi abouti au développement du test AlloMap, déjà disponible sur le marché depuis quelques années et dont les scores sont corrélés aux résultats histologiques. Si cette méthode a été adoptée dans certains centres de transplantation, elle n’avait encore jamais été comparée à la méthode de référence. C’est ce que viennent de faire les cardiologues américains dans l’étude IMAGE chez 602 patients ayant eu une greffe cardiaque depuis au moins six mois.
Le test AlloMap
Cet essai randomisé de non-infériorité a été mené dans treize centres de transplantation cardiaque entre janvier 2005 jusqu’à octobre 2009. Les patients ont été randomisés en deux groupes : soit groupe surveillé par biopsies endomyocardiques, soit groupe surveillé par profil génétique. Pour comparer les deux approches, les chercheurs ont choisi un critère de jugement composite pour évaluer la survenue de rejet, comprenant instabilité hémodynamique, dysfonction du greffon, décès et retransplantation. Quant au profil génétique, il était déterminé à l’aide du test AlloMap, qui consiste à évaluer le niveau d’expression de 11 gènes, en particulier celui des cellules mononucléées.
Au cours d’un suivi de dix-neuf mois en moyenne, les taux d’événements du critère composite cumulés sur deux ans étaient comparables, 14,5 % pour le groupe profil génétique et 15,3 % pour le groupe biopsies. Les patients du groupe profil génétique ont eu significativement moins de biopsies par personne-année au cours du suivi, que ceux du groupe contrôlé par biopsies endomyocardiques (0,5 versus 3,0). Il y a eu moins de rejets traités dans le groupe profil génétique, puisque cette méthode est peut-être moins performante pour détecter les épisodes asymptomatiques. Ce qui suggère que tous les épisodes de rejet survenant au-delà de six mois post-greffe ne seraient pas à traiter, puisque le risque de complications au cours des deux ans n’était pas plus élevé dans le groupe profil génétique.
Cohorte à faible risque
Est-ce à dire que le test AlloMap va remplacer les biopsies endomyocardiques ? De l’aveu même des auteurs, les résultats de l’étude IMAGE ne permettent pas de tirer une pareille conclusion. La population sélectionnée pour l’étude était à faible risque de rejet, puisque celui-ci est en effet le plus élevé dans les trois premiers mois post-greffe avant de décroître rapidement. La cohorte n’est donc pas totalement représentative de la population des transplantés cardiaques. La place des biopsies endomyocardiques est certainement à reconsidérer et à réévaluer dans la surveillance du rejet après transplantation cardiaque. Faut-il opter pour réaliser indéfiniment ces examens invasifs ou pour les faire à intervalle précis ? Faut-il individualiser et diversifier la surveillance en fonction de facteurs de risque connus, tels que le sexe, l’âge ou les antécédents médicaux ? À ces interrogations soulevées par l’étude IMAGE, seuls des essais cliniques plus larges pourront répondre avec plus de certitude et déterminer s’il faut substituer ou non les biopsies au profil génétique et si oui, selon quelles modalités.
N Engl J Med, 362; 20, 1890-1933.
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