1) Causes
Quelles sont les principales causes d’insuffisance pancréatique exocrine ?
1.1) Le pancréas exocrine comporte les 2 types de cellules suivantes.
1.1.1) Les cellules acineuses. Elles synthétisent des enzymes permettant la digestion des aliments :
- peptidases (chymoptrypsine, trypsine, élastase…),
- enzymes lipolytiques (lipase…),
- enzymes amylolytiques (amylase…),
1.1.2) Les cellules canalaires (ou ductales). Elles sécrètent des bicarbonates.
1.2) La plupart des enzymes pancréatiques sont sécrétés sous forme de pro-enzymes (zymogènes inactifs) qui sont activés au moment de leur arrivée dans le duodénum sous l’effet d’une entérokinase. Celle-ci transforme le trypsinogène en trypsine active. Il s’en suit une réaction en chaîne de clivage protéolytique des propeptides.
1.3) Les cellules canalaires produisent une sécrétion hydro-électrolytique riche en bicarbonates (au pH alcalin). Il y a participation du canal chlore CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Regulator), dont on connaît l’implication dans la mucoviscidose.
1.4) Quelles sont les causes d’insuffisance pancréatique exocrine ?
1.4.1) Elle sont indiquées dans l’encadré.
1.4.2) En France, la plus fréquente est la pancréatite chronique d’origine alcoolique (60 % à 70 % des pancréatites chroniques).
2) Reconnaître
Comment reconnaître une insuffisance pancréatique exocrine ?
2.1) Au plan clinique, une insuffisance pancréatique peut être évoquée devant les signes suivants :
- selles abondantes, molles et luisantes faisant des « tâches d’huile » dans la cuvette,
- perte de poids.
2.2) Parmi les examens complémentaires, le test le plus utilisé actuellement en pratique pour le diagnostic d’une insuffisance pancréatique est le dosage de l’élastase fécale (test dit direct).
Que faut-il savoir sur ce test ?
- L’élastase 1 fécale est une enzyme protéolytique quasi exclusivement pancréatique.
- Son dosage ne nécessite qu’un faible échantillon de selles (100 mg).
- La sensibilité du test est fonction de la sévérité de l’insuffisance exocrine (50 % à 60 % pour les insuffisances légères à modérées et 90 % à 100 % pour les insuffisances sévères).
- Le dosage peut être réalisé chez des patients sous extraits pancréatiques sans arrêter leur traitement et sans modifier leur régime.
2.3) Que faut-il savoir sur le dosage de la stéatorrhée ?
2.3.1) C’est un test indirect et non spécifique. En effet, une stéatorrhée peut aussi être en rapport avec une affection du grêle (maladie cœliaque…) ou une maldigestion d’origine biliaire.
2.3.2) Il s’agit d’une méthode contraignante qui nécessite certaines précautions :
- régime comportant 100 g de lipides/j pendant six jours (il faut ajouter 50 g de beurre à un régime normolipidique),
- recueil complet des selles pendant les trois derniers jours du régime.
2.3.3) C’est le seul test qui permette d’évaluer l’efficacité des extraits pancréatiques.
3) Les extraits : quand
Quand faut-il prescrire des extraits pancréatiques ?
3.1) L’insuffisance pancréatique est la seule indication des extraits pancréatiques.
3.2) Le diagnostic de l’insuffisance exocrine doit donc avoir été posé.
3.2.1) La méthode classique était le dosage de la stéatorrhée.
3.2.2) La méthode actuelle de diagnostic d’une insuffisance pancréatique exocrine est le dosage de l’élastase fécale (comme décrit plus haut).
4) Les extraits : comment
Comment prescrire et adapter le traitement par extraits pancréatiques ?
4.1) Il faut d’abord s’assurer de la réalité d’une insuffisance pancréatique exocrine (cf. ci dessus).
4.2) On a actuellement surtout recours à des gélules d’enzymes pancréatiques qui contiennent des microgranules gastroprotégés (résistant à l’acidité gastrique) : Créon 25000, Eurobiol 25000. Le pH (› 5) est un facteur clef de leur biodisponibilité.
4.3) Les conditions nécessaires à une bonne efficacité sont les suivantes :
- administration au milieu des 3 principaux repas,
- posologie adaptée à la charge calorique (1 à 3 gélules) par repas ou collation,
- ne pas dépasser 10 gélules à 25000 UI/j.
4.4) Quels sont les réflexes à avoir en cas d’inefficacité ?
- S’assurer d’une bonne observance …
- Augmenter la posologie.
- Adjonction d’un IPP (inhibiteur de la pompe à protons), en particulier au cours de certaines pancréatites chroniques où le déficit en bicarbonates entraîne un pH trop acide pour une activation correcte des enzymes, notamment de la lipase.
Réponse
L’affirmation 1.4.2) comporte une inexactitude. En effet, en France, la plus fréquente des causes d’insuffisance pancréatique exocrine est bien la pancréatite chronique d’origine alcoolique, mais est elle représente 80 % à 90 % des pancréatites chroniques et pas seulement 60 % à 70 % d’entre elles.
Référence
Hépato Gastro et Oncologie digestive. L’insuffisance pancréatique exocrine (dossier thématique) 2010 ;17,n°2 :133-156
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