Dans les cancers localisés
Le nivolumab double la survie sans récidive en situation adjuvante dans les tumeurs de l’œsophage, il est à l’étude dans d’autres tumeurs.
Dans les formes localisées de tumeurs de l’œsophage, l’étude de phase 3 CheckMate 577 a randomisé des patients réséqués à visée curative (R0) après radio-chimiothérapie néoadjuvante et qui présentaient un résidu pathologique sur la pièce d’exérèse, entre l’immunothérapie adjuvante nivolumab ou placebo (1). Cet anticorps monoclonal humain de type IgG4 se lie au récepteur PD1 (programmed death-1) et bloque son interaction avec PDL1 et PDL2. 800 patients ont été inclus, ayant un cancer de l’œsophage ou de la jonction œsogastrique (JOG) de stade 2 ou 3 (donc non métastatique), et ce, quel que soit le type histologique. Les auteurs ont conclu à un doublement de la survie sans récidive sous nivolumab pendant un an : 22,4 vs 11 mois. Cette molécule est disponible en routine via l’accès précoce depuis janvier 2022.
Dans les adénocarcinomes gastriques localisés et MSI (instabilité des microsatellites), l’essai de phase 2 Gercor Neonipiga a constaté un taux de régression complète de la tumeur de l’ordre de 60 % sur la pièce opératoire, grâce à six cycles de nivolumab/ipilimumab en néoadjuvant (2). Dans les adénocarcinomes gastriques et de la jonction œsogastrique (JOG) MSI localisés, l’essai de phase 3 Imotep est en cours.
Dans les cancers métastatiques
La situation se complexifie en prenant en compte, d’une part, les adénocarcinomes et, d’autre part, les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage.
• Dans l’adénocarcinome gastrique ou de la JOG localement avancé ou métastatique HER2 négatif, l’étude de phase 3 Checkmate 649 a comparé trois bras en première ligne : une chimiothérapie (à base de sels de platine) seule ; l’association chimiothérapie et nivolumab ; l’association nivolumab et ipilimumab (3). Elle montre une amélioration significative de la survie (survie sans progression [SSP] et survie globale [SG]) en faveur de l’association du nivolumab avec l’immunothérapie, par comparaison avec la chimiothérapie seule, dans la population globale et chez les patients PDL1/CPS ≥ 5. Dans cette dernière population, les médianes de SSP sont de 7,7 vs 6,1 mois et les médianes de SG de 14,4 vs 11,1 mois.
Sur la base de cette étude, le nivolumab a obtenu une autorisation de mise sur le marché (AMM) de l’Agence européenne des médicaments (EMA) dans le cadre des tumeurs PDL1/CPS ≥ 5 et le remboursement en France en mars 2023.
• Dans les carcinomes de l’œsophage métastatiques, deux essais ont récemment évalué l’association immunothérapie et chimiothérapie de première ligne à base de sels de platine.
L’essai Keynote 590 comparait le pembrolizumab vs placebo, associés à une chimiothérapie à base de sels de platine en première ligne, chez 749 patients d’origine asiatique, 54 % ayant un carcinome épidermoïde ou un adénocarcinome de l’œsophage localement avancé, non résécable ou métastatique (90 %) ; tous avec un score TPS < 1 (4). Les résultats de survie sont en faveur du pembrolizumab pour la population globale et pour tous les sous-groupes préspécifiés, avec un bénéfice moindre pour les patients avec un score CPS < 10.
Ces résultats ont permis au pembrolizumab d’obtenir une AMM européenne en association avec une chimiothérapie de première ligne à base de sels de platine et fluoropyrimidines (5-fluorouracile et capécitabine) en cas de carcinome épidermoïde de l’œsophage (ou d’adénocarcinome de l’œsophage ou de la JOG) avec CPS ≥ 10 avec une autorisation d’accès précoce depuis 2022 en France.
Le second essai de phase 3, CheckMate 648, comparait la chimiothérapie à base de sels de platine seule, ou associée au nivolumab, versus une double immunothérapie par nivolumab-ipilimumab chez les patients atteints de carcinome épidermoïde localement avancé inopérable ou métastatique (5). Elle retrouve des résultats similaires à ceux de l’étude Checkmate 649 (3), en faveur de l’association chimiothérapie-nivolumab (gain en survie supérieur chez les patients avec un PDL1 ≥ 1 %).
La double immunothérapie par nivolumab-ipilimumab améliore la SG mais pas la SSP par rapport à la chimiothérapie seule.
Sur la base de cette étude, le nivolumab a été autorisé par l’EMA en première ligne de traitement pour les carcinomes épidermoïdes de l’œsophage métastatiques ou localement avancés, soit en association avec une chimiothérapie à base de sels de platine et fluoropyrimidines, soit avec l’ipilimumab pour les patients avec une tumeur PDL1 ≥ 1 %.
Cependant, l’accès précoce pour l’association avec l’ipilimumab n’est pas encore possible en France.
D’après un entretien avec le Pr Côme Lepage, service de gastro-entérologie et hépatologie au CHU de Dijon et de l’unité Inserm U1231 Epicad/université de Bourgogne-Franche-Comté
(1) Kelly RJ et al. N Engl J Med. 2021 Apr 1;384(13):1191-203 et J of Clinical Oncology. 2021(39)15 suppl: 4003-3 (2) André T et al. J Clin Oncol. 2023 Jan 10;41(2):255-65 (3) Janjigian YY et al. Lancet. 2021 Jul 3;398(10294):27-40 (4) Sun JM et al. Lancet. 2021 Aug 28;398(10302):759-71 (5) Doki Y et al. N Engl J Med. 2022 Feb 3;386(5):449-62
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024
La myologie, vers une nouvelle spécialité transversale ?