L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a fixé comme objectif pour 2030 l’élimination de 90 % des nouvelles infections par le VHC associée à une réduction de la mortalité liée à ce virus de 65 %. L'Association française pour l’étude du foie (AFEF/mars 2018) est plus ambitieuse, elle veut éliminer en France l’infection par le VHC, avant 2025. Cette ambition nécessite non seulement un « dépistage universel de chaque adulte au moins une fois dans sa vie », rappelle l'AFEF, mais elle suppose également deux types de prise en charge, l’une dans le cadre d’un parcours de soins simplifié et l’autre dans le cadre d’un parcours de soins spécialisé.
Cependant, le développement de molécules pangénotypiques a bouleversé la prise en charge thérapeutique de l’hépatite C. Le traitement « anti-viral » est désormais simple, efficace et bien toléré.
Les questions à se poser
1. Le patient fait-il partie d’une population à risque d’infection à VHC (contamination par voie sanguine) : transfusion - injection de drogues en IV ou par voie nasale - actes invasifs médicaux, chirurgicaux ou dentaires – acupuncture - effractions cutanées/piercing, etc. ?
Garder en mémoire que tout individu a pu être infecté par le VHC au cours de sa vie.
2. Le patient a-t-il des antécédents d’hépatite C ? Pour rappel, l’infection par le VHC n’est pas une maladie immunisante.
Ce qu'il faut faire (parcours dit simplifié)
1. Proposer un dépistage du VHC
• Prescription d’une sérologie virale C. Si sérologie VHC positive, compléter par la prescription de la charge virale.
Une charge virale non détectable signifie que le patient a été guéri spontanément ou à la suite d’un traitement.
Une charge virale détectable nécessite de poursuivre l’investigation (interrogatoire, examen clinique, bilan biologique).
S’assurer que le patient n’a pas été traité pour une infection par le VHC. Ce qui signifierait soit une rechute soit l’inefficacité du traitement (sous réserve de la bonne observance du traitement) et la prise en charge spécialisée. Rechercher des comorbidités mal contrôlées (diabète, obésité, alcoolisme, etc.) et des co-infections par le VIH, VHB qui nécessiteraient aussi une prise en charge spécialisée. Réaliser un bilan biologique complémentaire : NFS-plaquettes, bilan hépatique, bilan rénal, bilan viral (hépatite B, VIH).
3. Évaluer l’atteinte hépatique
Prescription d’un des 3 tests pour évaluer la fibrose avec la mention « hépatite C chronique non traitée ».
• Le Fibroscan pour la mesure de l’élasticité hépatique.
• Le Fibrotest (test sanguin).
• Le Fibromètre (test sanguin).
Le résultat de ces tests permettra de juger de la sévérité de l’atteinte hépatique et conditionnera la poursuite de la prise en charge par le MG ou en milieu spécialisé.
4. Traiter le patient
Le traitement doit cibler le virus (quel que soit le génotype) et l’atteinte hépatique. Le traitement de l’hépatite C chez des patients porteurs du virus mais sans atteinte hépatique est simple.
Deux médicaments antiviraux efficaces et bien tolérés : le Maviret (glécaprévir/pibrentasvir) à la posologie de 3 cp/j en une prise pendant 8 semaines ou l’Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir) à la posologie de 1 cp/j pendant 12 semaines.
La compatibilité médicamenteuse (interactions médicamenteuses) doit être vérifiée avant et pendant le traitement (www.hep-druginteractions.org) si le patient est traité pour d’autres pathologies.
Le suivi virologique consiste en la prescription d’une charge virale du VHC 12 semaines après la fin du traitement (guérison si charge virale indétectable, rechute ou non réponse au traitement si elle est positive).
5. Un suivi spécialisé est recommandé dans les cas suivants
Antécédent de traitement de l’hépatite C. Présence de comorbidités mal contrôlées ou de co-infections (VIH, VHB). Un test de fibrose indiquant une atteinte hépatique sévère (Fibroscan > 10 kPA, Fibrotest > 0,58 ou Fibromètre > 0,786). Insuffisance rénale sévère. Non-réponse au traitement viral (Maviret, Epclusa).
Ce qu'il faut retenir
1. Maladie silencieuse.
2. Tout le monde est concerné.
3. On guérit de l’hépatite.
4. L’élimination de l’infection par le VHC passe par le dépistage et le traitement.
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