Certains symptômes peuvent être associés à la découverte d’une panniculite mésentérique (PM), tels que des douleurs abdominales, de la fièvre et des troubles du transit (1,2). Le diagnostic et la définition de la PM sont néanmoins radiologiques. Le scanner abdominal, montre une augmentation de la densité de la graisse mésentérique, associée à des nodules tissulaires au sein de cette infiltration. Il est aussi possible d’observer la présence d’une pseudo-capsule hyperdense, qui circonscrit le mésentère inflammatoire, et/ou d’un halo graisseux autour des vaisseaux et des nodules, appelé « fat ring sign » (3,4) [Figure 1].
Plusieurs pathologies associées
La PM peut être liée à un cancer et/ou à des affections bénignes abdominopelviennes ou rétropéritonéales. Dans la littérature, elle est effectivement associée dans 30 à 60 % des cas à un processus tumoral, le plus souvent à distance. Il peut par exemple s’agir de lymphomes, mélanomes, cancers gastriques, colorectaux, urogénitaux, pulmonaires ou mammaires (5-7). Le cancer est alors situé à distance, et non au sein de la panniculite. Cette association fréquente, bien que controversée (6), justifie un bilan initial pour éliminer une néoplasie active méconnue : scanner thoracique, endoscopie à la recherche d’un cancer digestif (gastroscopie et coloscopie), examen clinique cutané détaillé, mammographie chez la femme, dosage des PSA chez l’homme. Généralement, le cancer est déjà présent et identifié avant ou lors du diagnostic de PM, n’incitant pas à réaliser ensuite un suivi invasif prolongé. Dans une étude française prospective chez 100 patients ayant un diagnostic de PM au scanner, les cancers associés au diagnostic de PM étaient connus. Aucun diagnostic n’a été fait au cours du bilan étiologique, ni de l’année de suivi (7).
Les autres pathologies fréquemment décrites en association avec la PM, à rechercher lors de l’interrogatoire, sont les troubles aortiques, urogénitaux, les antécédents de chirurgie abdominale récente et les traumatismes abdominaux. Néanmoins, en raison de la faible fréquence de ces pathologies et du recours nécessaire au scanner pour leur diagnostic, aucun lien n’a pu être confirmé. La PM est idiopathique, en l’absence de l’identification de cause associée (4,6,7).
Savoir différencier le lymphome non hodgkinien
Pour le clinicien, l’enjeu est d’éliminer le principal diagnostic différentiel : le lymphome non hodgkinien (LNH). Celui-ci se différencie par la taille et l’aspect des nodules mésentériques au scanner. Au sein de l’infiltration mésentérique, la présence de nodules non ovalaires, mesurant plus de 10 mm de petit axe, doit être considérée comme atypique pour une PM et faire craindre un LNH du mésentère (2,3) [Figure 2]. Les signes en faveur du lymphome sont les suivants : existence d’adénopathies volumineuses rondes et hypodenses dans l’infiltration mésentérique, d’adénopathies rétropéritonéales associées, d’éventuels symptômes généraux évocateurs (amaigrissement, sueurs, fièvre), ainsi que l’absence du « fat ring sign ». Une biopsie, le plus souvent chirurgicale par un abord cœlioscopique, doit alors être envisagée. Enfin, au cours du suivi, un lymphome mésentérique traité peut mimer l’aspect d’une PM.
Les formes sclérosantes (ou rétractiles) de PM sont exceptionnelles, souvent rétropéritonéales, et rencontrées dans des situations d’urgence chirurgicale, compte tenu de la fibrose (8). Aucun consensus n’étant établi, le traitement des PM n’est théoriquement pas indiqué dans les formes de découverte radiologique, et dépendra du diagnostic associé ou différentiel.
Service de gastroentérologie du CHU de Besançon
(1) Wat SYJ al. Clin Radiol 2006 Aug;61(8):652-8
(2) Breda Vriesman AC van et al. Eur Radiol 2004 Dec;14(12):2242-8
(3) Coulier B. JBR-BTR 2011 Sep-Oct;94(5):229-40
(4) Seo BK et al. Radiology 2003 Jan;226(1):86-94
(5) Wilkes A et al. Dis Colon Rectum 2012 Jul;55(7):806-9
(6) Gögebakan O et al. Eur J Radiol 2013 Nov;82(11):1853-9
(7) Briquez C et al. congrès JFHOD 2014. CO 74.
(8) Akram S et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007 May;5(5):589-96; quiz 523-4
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