Arrêt du traitement anti-rejet réussi chez 60 % des enfants

EN MATIÈRE de transplantation hépatique, plusieurs rapports monocentriques ont montré que certains patients peuvent conserver un fonctionnement normal de leur greffon malgré l’arrêt du traitement immunosuppresseur. C’est ce que l’on apelle la tolérance opérationnelle, dont la fréquence est estimée à 20 %. De plus, même si l’arrêt des immunosuppresseurs peut précipiter un rejet, celui-ci est le pus souvent réversible sans conséquence à long terme.

Une équipe américaine a voulu savoir s’il était possible d’interrompre le traitement immunosuppresseurs chez des enfants. Pour cela, elle a entrepris une étude pilote prospective, multicentrique en ouvert, dans un sous-groupe d’enfants sélectionnés.

L’objectif principal de l’étude était la proportion de patients présentant une tolérance opérationnelle, à savoir les enfants restant sans traitement immunosuppresseur pendant un an avec des fonctions normales de leur grefon. Les objectifs secondaires incluaient le durée de la tolérance opérationnelle ainsi que l’incidence, le délai de survenue, la sévérité et la réversibilité du rejet.

Par étapes.

Ce travail a été conduit chez 20 enfants ayant reçu le greffon d’un parent vivant quatre ans ou davantage avant l’inclusion, dont le greffon avait des fonctions stables depuis six mois et prenant un seul médicament immunosuppresseur. Par ailleurs, la biopsie hépatique devait ne montrer ni rejet aigu ou chronique ni fibrose significative (stade Ishak› 1). Etaient exclus les patients ayant une hépatite virale B ou C et ceux ayant une maladie auto-immunitaire. L’âge moyen au moment de la transplantation était de 6,9 mois.

L’arrêt du traitement immunosuppresseur a été réalisé par étapes sur un minimum de 36 semaines. En cas de dysfonction du greffon, le retrait du traitement était suspendu temporairement. L’interruption était considérée comme un échec si la suspension de l’interruption durait plus de quatre semaine ou si un épisode de rejet nécessitait un traitement.

Parmi les 20 enfants inclus dans cet essai, 12 (60 %) ont atteint l’objectif principal, leur greffon fonctionnant normalement pendant une moyenne de 35,7 mois après l’arrêt du traitement. Les biopsies hépatiques de suivi obtenues plus de deux ans après l’arrêt n’a pas montré de modification par rapport à la biopsie de départ. Parmi les 8 autres patients, un a été exclus très tôt de l’étude en raison d’une violation des critères d’exclusion. Les 7 autres n’ont pas atteint l’objectif principal et la reprise du traitement a conduit à un retour à la fonction initiale du greffon.

Par rapport aux autres, les patients ayant atteint une tolérance opérationnelle : avaient commencé l’arrêt du traitement plus tard après la transplantation (100,6 mois contre 73 mois), avaient moins d’inflammation portale et avaiænt un moindre score c4d sur les biopsies hépatiques.