« ON SAIT aujourd’hui que le diabète est une cause majeure de cécité, d’insuffisance rénale et d’amputation. Mais c’est aussi et surtout une pathologie à haut risque de mortalité cardio-vasculaire. Globalement, la surmortalité chez les patients diabétiques est liée aux cardiopathies ischémiques, aux accidents vasculaires cérébraux et à l’insuffisance rénale. Si on veut vraiment agir sur cette surmortalité, il faut impérativement mettre en œuvre une prise en charge globale, intensive et surtout la plus précoce possibles des patients », explique Anne Vambergue, professeur d’endocrinologie et diabétologie au CHRU de Lille.
Elle souligne que l’hémoglobine glyquée reste un paramètre de référence dans la surveillance des patients diabétiques. « Mais, pendant longtemps, les diabétologues se sont peut-être un peu trop centrés sur l’hémoglobine glyquée alors qu’elle n’occupe peut-être pas la première place pour les facteurs prédictifs de mortalité. Par exemple, l’hypertension artérielle reste un facteur prédictif majeur pour les complications vasculaires. Aujourd’hui, le message est donc plutôt de dire qu’il faut privilégier une prise en charge globale des facteurs de risque. L’étude Steno a, par exemple, bien montré que traiter l’HTA et les dyslipidémies contribue à faire baisser les complications cardio-vasculaires et de la mortalité. Il faut donc favoriser cette approche globale, qui passe aussi par une prise en compte de l’ancienneté et la sévérité du diabète », explique le Pr Vambergue.
Selon elle, l’interruption de l’étude Accord a aussi un peu changé la vision des choses dans le monde de la diabétologie sur l’intérêt d’un contrôle glycémique intensif. Conduit aux États-Unis sous l’égide du NHLBI (National Heart Lung and Blood Institute) chez des patients à haut risque cardio-vasculaire pour comparer le bénéfice d’un contrôle très strict de la glycémie versus un contrôle standard, l’essai a été stoppé après l’apparition d’une différence significative de mortalité en défaveur du groupe sous contrôle glycémique strict, 18 mois avant le terme de l’étude. « Il y a eu un débat très large dans la communauté médicale pour savoir si l’hypoglycémie pouvait être responsable de cet excès de mortalité. Aujourd’hui, on peut dire qu’il n’existe pas dans la littérature suffisamment d’arguments pour retenir une responsabilité directe de l’hypoglycémie dans l’augmentation de la mortalité cardio-vasculaire », note le Pr Vambergue, qui souligne aussi l’importance de la prise en charge de la microalbuminurie, celle-ci restant un facteur important dans la surveillance de la fonction rénale du patient diabétique ainsi qu’un marqueur précoce du risque cardio-vasculaire.
Autre priorité : la prise en charge de la dyslipidémie. « On peut fixer des cibles et des seuils d’interventions, par exemple pour le LDL-cholestérol qui sont souvent fonction du nombre de facteurs de risque. Mais il est important de dire qu’à ce jour, aucune étude n’a montré jusqu’à quel seuil il convient de diminuer ce taux de LDL-cholestérol », indique le Pr Vambergue, en insistant sur l’intérêt de cette prise en charge globale. « Il faut aller vers une médecine personnalisée en identifiant par exemple des objectifs en terme d’hémoglobine glyquée pour que chaque traitement soit adapté à chaque patient », explique le Pr Vambergue, en ajoutant que chacun a son rôle à jouer dans ce domaine, notamment le médecin traitant qui est le pivot d’une prise en charge coordonnée. « Le généraliste est parfaitement en mesure de veiller à un bon équilibre du bilan lipidique et de la tension artérielle et d’inciter son patient à réduire son tabagisme. Ce qu’il faut surtout mettre en avant, c’est la nécessité d’aller vite. Il faut en finir avec cette inertie thérapeutique qui a trop longtemps prévalu. C’est en traitant de manière la plus précoce possible qu’on arrivera à agir sur les facteurs prédictifs de mortalité », estime le Pr Anne Vambergue.
D’après un entretien avec le Pr Anne Vambergue, service d’endocrinologie-diabétologie du CHRU de Lille.
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