LES ÉTUDES randomisées comparant le traitement par pompe aux injections multiples d’insuline sont relativement rares, souvent de courte durée, comportant un faible nombre de patients. Leurs résultats ne font pas apparaître de différence notable entre les deux types de traitement, mais elles concernent des malades peu déstabilisés.
D’autres études, observationnelles, ont évalué l’impact à long terme du traitement par pompe chez des patients dont le diabète n’était pas équilibré par des multi-injections d’insuline. L’une d’entre elles (1), menée chez 51 patients mal contrôlés sous multi-injections, rend compte, après un suivi initial de trois ans, de l’efficacité du traitement avec une diminution significative et rapide de l’hémoglobine glyquée. Le suivi à 12 ans de 39 de ces malades montre que la majorité d’entre eux ont poursuivi le traitement par pompe et l’amélioration de l’équilibre glycémique observé au début de l’étude s’est maintenue à long terme avec un taux d’HbA1c à 8 % au bout de douze ans. La prise de poids a été importante, de l’ordre de 7 kg ; le contrôle glycémique était significativement meilleur chez les patients traités par metformine.
Des études de cohorte de durée relativement courte mettent en évidence une amélioration du taux d’HbA1c similaire à celle constatée dans certaines études randomisées. Une étude rétrospective à plus large échelle (2), menée sur six ans chez des patients obèses et mal équilibrés rend compte de résultats tout à fait favorables du traitement par pompe avec une diminution nette du taux d’HbA1c, de 9,5 % avant traitement à 7,5 % à trois ans, et une prise de poids de l’ordre de 3 kg.
Une étude multicentrique observationnelle.
Une étude prospective observationnelle, réunissant 31 centres hospitaliers et coordonnée par le Dr J.-P. Courrèges a été entreprise il y a trois ans pour évaluer l’intérêt d’un traitement par pompe et en préciser les indications chez des patients présentant un diabète de type 2 mal équilibré malgré 3 à 4 injections quotidiennes d’insuline. Les résultats à deux ans sur les 100 premiers patients ont été présentés au congrès 2012 de la Société Francophone du Diabète. Ces patients, âgés en moyenne de 58 ans, avec une ancienneté moyenne du diabète de 17 ans, avaient un IMC de 35 kg/m2, un taux d’HbA1c initial de 8,9 %, en dépit d’une dose d’insuline moyenne importante (1,23 U/kg/j). À deux ans, les résultats sont tout à fait favorables avec une diminution du taux d’HbA1c de 1,1 point, une baisse des doses d’insuline de l’ordre de 30 % (de 1,23 U/kg/j à 0,88 U/kg/j), une quasi-disparition des hypoglycémies sévères et une prise de poids moyenne de 1,6 kg. Plus de la moitié des patients (contre 22 % avant le traitement par pompe) ont un taux d’HbA1c inférieur à 7,5 %. La qualité de vie des malades a été significativement améliorée ; le ressenti de la pompe a été bon pour 75 % d’entre eux, meilleur que celui des injections pour 17 % et mauvais pour 9 % ; 60 % des patients ont estimé que l’utilisation de la pompe était facile ; 30 % l’ont jugé un peu compliquée sans toutefois vouloir y renoncer ; seuls 10 % des patients ont déclaré ne pas être satisfaits de ce mode de traitement. La comparaison, effectuée au bout d’un an d’étude, entre les patients sous metformine et ceux n’ayant pas reçu ce traitement n’a pas révélé de différence significative, contrairement à ce qui avait été constaté dans l’étude de H. Hanaire (1). Une réévaluation de cette donnée sera faite à la fin de l’étude.
La répartition en quartiles des données concernant l’âge et le poids des patients, l’ancienneté du diabète, le taux d’HbA1c, les doses d’insuline, apporte des données utiles pour la définition de critères de sélection des « bons candidats » au traitement par pompe. L’âge et la dose d’insuline de départ n’apparaissent avoir aucune incidence. En revanche, un différentiel très net a été trouvé pour l’ancienneté du diabète : plus le diabète est récent, plus le traitement pas pompe est efficace. Pour l’HbA1c, un taux de départ de 8,5 % marque une frontière au-delà de laquelle la baisse sous traitement est de 1 point ; pour un taux d’HbA1c de départ de plus de 10 %, la diminution sous traitement atteint 3,5 points. Concernant le poids, les résultats indiquent une diminution du taux d’HbA1c de 0,6 point lorsque l’IMC est inférieur à 30 kg/m2 et de 1,8 point lorsqu’il est supérieur à 37 kg/m2. Toutefois, c’est dans cette tranche d’IMC élevé que les taux d’HbA1c sont également les plus élevés au départ.
« Il semble, indique le Dr Courrèges, que les bons candidats au traitement par pompe soient les patients en échec d’insulinothérapie optimisée (depuis six mois par exemple) dont le diabète est plutôt récent, avec un taux d’HbA1c de départ élevé et/ou instable et/ou avec des hypoglycémies sévères. La motivation du patient est également un critère essentiel. Les diabètes anciens ne sont pas à exclure des indications de la pompe, mais il est préférable de ne pas attendre trop longtemps pour y recourir. Sans tomber dans un usage excessif de la pompe, il serait toutefois souhaitable que l’indication de cette technique ne se fasse plus en désespoir de cause, mais puisse être posée dans des délais raisonnables et dans des indications bien définies. »
D’après un entretien avec le Dr Jean-Pierre Courrèges, centre hospitalier de Narbonne.
Liens d’intérêt : Dinno Santé.
(1) Communication de H.Hanaire, SFD, Nice 2012.
(2) Reznick Y. et coll. Diabetes Metab mars 2010, Supplt 1, vol 36.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024