PAR LE Dr JEAN-PIERRE COURREGES*
L’APPROCHE THÉRAPEUTIQUE du diabète de type 2 prend en compte un objectif glycémique raisonnable sans hypoglycémies sévères avec amélioration pondérale, et, bien sûr, bonne tolérance et sécurité d’utilisation en particulier cardio-vasculaire. Le liraglutide (Victoza) semble apporter des solutions innovantes, répondant en grande partie à ce cahier des charges. Dernier né de la famille des incrétinomimétiques (commercialisé en France depuis avril 2010), le liraglutide est un véritable analogue du GLP-1, présentant une homologie de 97 % avec le peptide natif. La modification d’un acide aminé et l’adjonction d’une chaîne d’acide gras (acide palmitique) lui confère des propriétés pharmacologiques très intéressantes, avec une résistance à l’action de l’enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP 4), qui inactive le GLP-1 et, après liaison à l’albumine, une demi-vie de 13 heures environ permettant, sur un délai de 3 à 5 jours, l’obtention d’un plateau maximal, sans grande fluctuation dans la journée. Cette particularité explique, qu’en pratique, une seule injection sous-cutanée par jour soit suffisante, à n’importe quel moment de la journée, sans rapport avec un repas (mais à horaires reproductibles). Sa posologie doit être augmentée progressivement : 0,6 mg/j, puis 1,2, voire 1,8 mg/j si nécessaire.
Son impact thérapeutique explique :
– l’amélioration des constantes glucidiques (diminution de l’HbA1C, diminution de la glycémie à jeun et postprandiale), par augmentation de la synthèse et de la sécrétion de l’insuline et diminution de la sécrétion de glucagon, avec, de ce fait, diminution de la production hépatique de glucose ;
– un effet satiétogène, avec une diminution des ingestats de 20 % (donc perte de poids), liée à un ralentissement du transit gastrique et à un effet sur le système nerveux central, en particulier hypothalamique ;
– une amélioration des facteurs de risque cardio-vasculaire, avec diminution de la pression artérielle systolique (par augmentation de la natriurèse), amélioration de la fonction endothéliale et du bilan lipidique (diminution des triglycérides et des acides gras libres), baisse du PAI et de la CRP ;*
– un faible risque d’hypoglycémies (sauf en association avec des sulfamides hypoglycémiants par potentialisation de l’effet cellulaire de ces derniers). Les hypoglycémies sont mineures et peu nombreuses, du fait de l’effet glucose-dépendant du GLP-1 (diminution de la sécrétion de l’insuline et réaugmentation de la sécrétion du glucagon en cas de baisse franche de la glycémie) ;
– une tolérance générale bonne ; il faut signaler néanmoins la possibilité de survenue de nausées (15 % des patients), liées au ralentissement du transit gastrique. Elles sont le plus souvent tolérables, brèves, disparaissant rapidement (< 1 mois) et ne conduisent à l’arrêt du traitement que dans 5 % des cas (les petits bols alimentaires sont donc recommandés).
Au chapitre des contre-indications, l’insuffisance rénale et hépatique constitue un obstacle à sa prescription, tandis qu’une affection du grêle, en particulier en cas de troubles d’absorption, et des antécédents d’atteinte pancréatique sont des contre-indications.
Six études. L’efficacité de ce nouvel antidiabétique été mise en évidence par un programme d’études de phase III, baptisé LEAD (Liraglutide Effect and Actions in Diabetes). De méthodologie identique, ces études regroupent 4 500 patients et ont permis de confirmer son intérêt et sa bonne tolérance dans les diverses situations rencontrées en pratique.
•En ajout d’une monotherapie, qu’il s’agisse de :
•Metformine – LEAD 2, liraglutide 1,2 et 1,8 mg a une efficacité identique vs Glimepiride mais avec une perte de poids nette et beaucoup moins d’hypoglycémies sans trouble digestif majeur.
•Glimépiride-LEAD 1, liraglutide 1,2 ou 1,8 mg est supérieure à rosiglitazone sur l’équilibre glycémique avec perte de poids (prise avec glitazone) et jeu égal sur le plan hypoglycémique
•en ajout d’une bithérapie :
•En ajout de la Metformine + sulfamide (LEAD 5) : une efficacité supérieure du liraglutide 1,8 mg vs insuline glargine (mais il faudra cependant tenir compte, en pratique, du degré d’insulinopénie des patients) avec moins de prise de poids et une fréquence identique d’hypoglycémies (compte tenu de l’adjonction à un sulfamide hypoglycémiant).
•En ajout de metformine + rosiglitazone (LEAD 4), liraglutide 1,2 ou 1,8 mg contrôle mieux l’équilibre glycémique avec perte pondérale, peu d’hypoglycémies et plus de nausées versus placebo.
•Dans le comparatif de la famille des incrétino-mimétiques :
versus exénatide, le liraglutide 1,8 mg (LEAD 6) entraîne un meilleur contrôle glycémique (sauf concernant la glycémie post-prandiale), une meilleure tolérance, moins d’hypoglycémies et fait jeu égal dans la perte pondérale.
Le liraglutide fait mieux que les autres comparateurs. L’analyse chez les patients de ces études d’un critère composite comportant les objectifs à atteindre à savoir : HbA1C<7 % + perte de poids + absence d’hypoglycémie confirme cette supériorité.
Le liraglutide a donc obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM), chez les patients en échec d’une monothérapie (metformine ou sulfamide ou glitazone) ou de bithérapie (quelle que soit la bithérapie),
Son efficacité constante et importante sur le contrôle glycémique, sur la perte de poids et l’amélioration des facteurs de risque cardio-vasculaire, sa tolérance acceptable et sa sécurité d’utilisation (en particulier le faible risque d’hypoglycémies) sont particulièrement intéressants.
*Pôle de médecine interne, unité de diabétologie, maladies vasculaires, centre hospitalier de Narbonne.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024