Par le Dr Nelly Wion-Barbot*
LA GLYCÉMIE doit être dosée à l’admission et le lendemain matin, à jeun, avec l’HbA1c. La glycémie d’admission, témoin de l’hyperglycémie de stress, conduit à la mise sous insuline si elle est ≥ 1,8 g/L. Un taux d’HbA1c ≥ 6,5 % signe le diabète. En dessous de 6,5 %, une HGPO est nécessaire.
Prise en charge en USIC.
En cas de diabète non connu : insulinothérapie IV continue si glycémie ≥ 1,8 g/L à l’admission.
Si le diabète est connu : insulinothérapie IV continue si glycémie ≥1,8 g/L à l’admission et/ou glycémie préprandiale ≥1,4 g/L avec arrêt des autres traitements antidiabétiques. Si le patient est déjà traité par insuline et a une glycémie d’admission ‹ 1,8 g/L et/ou une préprandiale ‹ 1,4 g/L, le traitement par insuline préalable à l’admission peut être poursuivi.
L’objectif glycémique est de 1,4 à 1,8 g/L pour la majorité des patients et des glycémies ‹ 1,10 g/L sont à proscrire. Le traitement par insuline recommandé est la perfusion continue d’insuline IV associée à un bolus SC préprandial. Les doses d’insuline sont adaptées aux glycémies capillaires : une heure après la mise en route de l’insuline IV puis toutes les deux heures. Sans insuline IV, la glycémie capillaire doit être surveillée avant chaque repas et deux heures après puis au coucher. Le recours à l’insuline doit être effectué par une équipe expérimentée incluant un diabétologue.
Phase post-USIC.
La metformine n’est pas contre-indiquée en l’absence d’insuffisance rénale. Les sulfamides de première génération ne doivent pas être utilisés tandis qu’il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des autres traitements : glinides, acarbose, pioglitazone, inhibiteurs de DPPIV et analogues de GLP1.
Réadaptation cardiaque.
La glycémie capillaire doit être effectuée avant chaque exercice et 4 à 6 h après, si le patient est sous insuline ou sous insulinosécréteurs. Si la glycémie est› 2,5 g/L avant activité, l’acétonurie est à rechercher. Un avis diabétologique s’impose si le taux d’HbA1c est› 8% ou en cas d’hypoglycémies sévères et /ou fréquentes.
Nutrition.
L’apport minimal en glucides est de 150 g/jour et en l’absence de diabétologue, il convient d’utiliser des doses fixes de glucides par repas en évitant tout jeûne inutile et en privilégiant les glucides à index glycémique bas. Des recommandations nutritionnelles à la sortie sont nécessaires, à établir par une diététicienne.
Recours au diabétologue.
Il est incontournable aux différentes étapes : en USIC pour la mise en place des protocoles, mais aussi avant la sortie du service de cardiologie pour les découvertes de diabète, les diabétiques connus avec HbA1c› 8 %, les mises à l’insuline et les patients présentant des hypoglycémies sévères et/ou fréquentes. Après la sortie, l’avis diabétologique est important pour la prise en charge éducative et la mise en route de traitement, notamment après HGPO pathologique, mais aussi dans les centres spécialisés de réadaptation cardiaque.
* CHU, Grenoble.
Liens d’intérêts : aucun.
D’après un atelier sur la prise en charge des troubles glucidiques au décours d’un infarctus du myocarde.
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