L’ANGOISSE des hypoglycémies au cours du sommeil pourrait n’être plus qu’un mauvais cauchemar pour les jeunes diabétiques et leurs parents. Des pédiatres de l’université de Cambridge viennent de montrer qu’un système d’insulinothérapie dit « en boucle fermée », encore à l’état de prototype, permettait de diminuer les hypoglycémies nocturnes chez des enfants et des adolescents ayant un diabète de type 1. L’équipe dirigée par le Pr Roman Hovorka a également constaté que les glycémies se situaient en moyenne plus près de la valeur cible, deux fois plus après minuit, que le protocole standard d’insulinothérapie. Alors que près de 45 à 60 % des jeunes diabétiques peuvent avoir la nuit des hypoglycémies profondes, généralement asymptomatiques, la prévention de leur survenue pourrait améliorer également le contrôle glycémique au cours de la journée.
La quête du Graal.
Ce système innovant, déjà étudié chez les adultes, est souvent comparé à un pancréas artificiel, palliant au plus près l’insulinopénie. « Malgré les progrès technologiques de ces vingt dernières années dans le contrôle du diabète (...), commente dans un éditorial le Pr Éric Renard, qui a réalisé la première implantation de ce type de dispositif au CHU de Montpellier, pour les sujets diabétiques et leurs soignants, la quête de cellules bêta artificielles s’apparente à la quête de Graal du roi Arthur. » Si l’idée de coupler en temps réel et en continu une pompe à insuline à un capteur de glycémie n’est pas neuve, la première implantation de détecteurs de glucose et de pompe à insuline intrapéritonéale date d’il y a dix ans, en 2000. Ce dispositif totalement implantable permet ainsi le contrôle de la glycémie à l’aide d’un mini-processeur calculant les besoins en insuline. Cette étape fondamentale consistant à déterminer la quantité d’insuline nécessaire est actuellement l’objet de recherches approfondies. Les paramètres du patient sont ainsi intégrés pour le calcul dans des algorithmes de plus en plus sophistiqués.
Glycémies toutes les quinze minutes.
Les Britanniques ont mené 3 études randomisées en cross over chez 19 patients âgés de 5 à 18 ans et présentant un diabète de type 1 depuis au moins 6,4 ans. Dans le premier essai, le dispositif en « boucle fermée » était comparé à un protocole standard d’insulinothérapie continue délivrée en sous-cutané, entre 20 heures le soir et 8 heures le lendemain matin (n = 13). Dans le second, ce système était évalué, entre 18 heures 30 et 8 heures, après repas à absorption lente dans un bras et après repas à absorption rapide dans l’autre (n = 7). Enfin, dans le troisième, le système en « boucle fermée » était comparé au protocole standard après exercice physique, entre 20 heures et 8 heures le lendemain. Compte tenu du protocole en cross over, pour chaque essai, chaque période d’évaluation durait 7 jours, avec 7 jours d’intervalle entre les deux bras. Pour les besoins de l’étude, les enfants dormaient au centre de recherche clinique. À leur arrivée, leur pompe était déconnectée et celle de l’étude branchée. Un cathéter veineux était posé pour mesurer leur glycémie tous les quarts d’heure. Pour le bras insulinothérapie standard, le protocole habituel était appliqué. Pour le bras du système en « boucle fermée », les chiffres glycémiques étaient ainsi rentrés automatiquement en temps réel toutes les quinze minutes dans l’algorithme de contrôle afin de calculer le débit d’insuline à administrer. Le réglage de la pompe à insuline était ici effectué manuellement par une infirmière.
Alors que les besoins en insuline varient énormément d’un individu à l’autre et à un moindre degré pendant la journée et d’un jour à l’autre, l’algorithme utilisé prend en compte ces variations individuelles, contrairement aux essais précédents chez les adultes. Dans ce travail, une période d’initialisation du capteur était réalisée pendant trois jours une semaine avant le début de l’essai. Certains paramètres étaient ainsi intégrés tels que le poids, la dose quotidienne totale d’insuline et les besoins à l’état de repos. En adaptant au mieux la dose d’insuline, « cet algorithme semble plus flexible que les précédents, indique le Pr Renard. Avant d’envisager ce dispositif la journée, il sera nécessaire d’entrer de nombreuses variables individuelles enregistrées en période d’éveil. En attendant, ce système en " boucle fermée " pourra être administré à domicile. » Comme le souligne également l’équipe du Pr Hovorka, en raison d’éléments techniques à perfectionner, l’introduction en pratique du système « en boucle fermée » se fera graduellement, la première étape pouvant être le contrôle glycémique nocturne, en particulier chez les jeunes diabétiques exposés aux hypoglycémies.
The Lancet, publication en ligne du 5 février 2010.
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