Savoir éliminer toutes les causes potentielles

Une mauvaise observance thérapeutique est souvent une cause d’HTA résistante et doit être dépistée à l’interrogatoire.

Si l’HTA résistante est confirmée, il est recommandé d’utiliser une trithérapie optimale, en associant un bloqueur du système rénine-angiotensine (IEC ou ARA 2 à posologie maximale recommandée), l’hydrochlorothiazide à la posologie de 25 mg par jour, et un inhibiteur calcique. En cas d’insuffisance rénale sévère (eDFG ‹ 30 ml/min), le diurétique thiazidique doit être remplacé par un diurétique de l’anse (furosémide ou bumétanide).

Il convient également d’éliminer une cause médicamenteuse à cette HTA résistante. La liste des médicaments en cause est longue : corticoïdes, ciclosporine, tacrolimus, anti-angiogénique, pilule contraceptive avec éthinylestradiol, alcool, cocaïne, réglisse, AINS, antirétroviraux…

À ce stade, une atteinte des organes cibles doit être recherchée à l’aide d’examens complémentaires : dosage microalbuminurie, protéinurie, fonction rénale, échocardiaque, ECG de repos.

Enfin, il convient d’éliminer une HTA secondaire : HTA rénovasculaire, néphropathie parenchymateuse, hyperaldostéronisme primaire, phéochromocytome, hypercorticisme. Une HTA secondaire est retrouvée dans près de 30 à 50 % des séries de patients adressés pour HTA résistante. J Blacher a précisé que l’apnée du sommeil n’était pas une cause d’HTA résistante, même si le syndrome d’apnées du sommeil est souvent associé à l’HTA et au diabète. En effet, les études ont montré le peu d’effet sur la pression artérielle du traitement par pression positive continue.

La prise en charge thérapeutique de l’HTA résistante repose sur l’administration d’une faible dose de spironolactone (12,5 mg par jour pour débuter, puis 25 mg/j), avec une surveillance rapprochée de la kaliémie et de la fonction rénale et un arrêt du traitement en cas de déshydratation ou de situation exposant à un risque accru de déshydratation (diarrhée, fièvre, etc.).