LES STANDARDS de prise en charge du diabète de type 2, avec comme objectif la prévention de la microangiogathie et de la macroangiopathie, imposent la recherche de la normalisation de l’équilibre glycémique, défini dans les recommandations par une hémoglobine glyquée (HbA1c) inférieure à 6,5 %. Cette HbA1c de 6,5 % est le seuil de déclenchement de la prise en charge, reposant bien sûr avant tout sur les règles d’hygiène de vie. Il faut cependant nuancer ce seuil et cet objectif en fonction de l’âge, de l’ancienneté du diabète et de l’existence ou non de complications notamment macrovasculaires. Il faut conserver à l’esprit que plus la prise en charge est précoce, plus les objectifs doivent être ambitieux. Inversement, il faut rester plus prudent si le diabète est ancien et au stade des complications cardiovasculaires.
La metformine en première intention.
L’usage de la metformine en première intention est encouragé par les recommandations françaises, quel que soit l’indice de masse corporelle du patient, en complément de la lutte active contre la sédentarité et de l’acquisition des règles d’une alimentation équilibrée, « représentant des interventions irremplaçables à toutes les étapes de la prise en charge du diabète de type 2 », et de l’éducation thérapeutique, « volet fondamental de la prise en charge » précédée dans la mesure du possible d’un diagnostic éducatif qui pourra permettre une fixation d’objectifs et la définition d’un parcours personnalise de santé.
La metformine permet de réduire l’hyperglycémie indépendamment du niveau pondéral du patient, de son âge et de l’ancienneté de son diabète. Elle est au moins neutre en terme de prise de poids et « peut même » contribuer à la perte de poids ou à la stabilité pondérale y compris lorsqu’elle est associée à d’autres traitements du diabète favorisant une prise de poids, comme par exemple l’insulinothérapie. Elle n’induit enfin pas d’hypoglycémie par elle-même. Son efficacité a été démontrée en particulier sur les glycémies de la nuit et à jeun. Elle peut donc induire un abaissement de toutes les glycémies de la journée, y compris postprandiales. La metformine a donc été désignée comme la molécule de choix en première intention. Elle peut ensuite être ensuite conservée dans le cadre d’associations avec d’autres antidiabétiques oraux puis avec l’insuline, ainsi qu’avec les analogues du GLP1. Les effets secondaires les plus fréquents sont digestifs, mais ils sont moins fréquents si la prise est faite en cours ou fin de repas. Le risque d’acidose lactique est très faible.
En cas d’intolérance alimentaire, le recours est possible à une autre monothérapie sous réserve de leurs contre-indications, notamment une glitazone si l’insulinorésistance paraît au premier plan, moins souvent les inhibiteurs de l’alpha glucosidase ou les sulfamides. Depuis peu, on peut dans ce cas aussi envisager l’utilisation d’un inhibiteur de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4).
Bithérapie : les options.
Le diabète de type 2 est une maladie chronique qui nécessite une réévaluation régulière des objectifs et du traitement, bien sûr sous réserve d’avoir analysé les difficultés éventuelles d’observance thérapeutique du patient, en particulier pour les conseils hygiéno-diététiques. Lorsque les objectifs ne sont pas atteints en dépit de cette éducation thérapeutique, une adaptation thérapeutique doit être engagée au plus tard dans les 6 mois suivant le constat du déséquilibre. La prescription doit prendre en compte le profil clinique et biologique du patient, ainsi que le mode d’action et la synergie des différentes classes médicamenteuses. Le rapport bénéfice/risque, variable, de chacune des classes de médicaments, justifie leur hiérarchisation.
En cas d’échec de la monothérapie, si l’HbA1C reste supérieure à 6,5 % après 6 mois d’une monothérapie (avec toujours une réflexion préalable sur les objectifs en fonction de l’âge et de l’ancienneté du diabète), le recours à une bithérapie est nécessaire. Les options possibles sont les sulfamides hypoglycémiants ou les glinides, les glitazones, les inhibiteurs de la dipeptidylpeptidase-4 (DPP-4), les inhibiteurs des alpha-glucosidases et les incrétino-mimétiques, reproduisant les effets des incrétines humaines, notamment les analogues ou les agonistes GLP1 (Glucagon-Like Peptide 1).
Le choix de l’association doit tenir compte de la tolérance et des contre-indications de chaque classe thérapeutique, mais aussi de l’âge du sujet, de son risque hypoglycémique, de l’importance de l’hyperglycémie et de son profil clinico-biologique.
- Pour un patient très insulino-résistant, de l’indice de masse corporelle élevé, supérieur à 35 par exemple, on pourra choisir un analogue ou agoniste du GLP1 ou la pioglitazone, d’autant plus en cas d’hypertriglycéridémie importante ou de stéatose hépatique.
- Chez un patient ayant un IMC entre 25 et 35, on réfléchira sans doute davantage à un inhibiteur de la DPP4 ou à un sulfamide, ou une glinide en évaluant le risque hypoglycémique, en fonction du niveau d’HbA1c, du poids et de l’âge du sujet et de sa fonction rénale.
- Pour un patient très insulinopénique, la discussion sera celle d’un schéma mixte avec introduction d’insuline. Ce choix sera peut-être facilité dans un avenir proche par l’arrivée des insulines long retard.
Pour simplifier l’observance thérapeutique pour certains patients, il est parfois utile de recourir à des bithérapie en monoprise combinant dans une même comprimé 2 familles de traitement.
Il faut donc toujours considérer le profil clinico-biologique mais aussi d’adhésion au traitement du patient pour choisir la meilleure stratégie en gardant à l’esprit qu’elle sera de toute façon à réévaluer dans un avenir proche et que la participation au choix du patient est un gage de réussite. L’avenir nous dira peut-être également si certaines stratégies peuvent permettre de prolonger la survie des cellules bêta de l’îlot de Langerhans et s’il ne sera pas alors licite de les privilégier, sans oublier toutefois le surcoût qu’elles pourraient entraîner.
*D’après un entretien avec le Dr Pierre Serusclat, Venissieux.
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