LE TRAITEMENT MÉDICAL des hyperprolactinémies s’adresse aux adénomes hypophysaires, mais aussi aux hyperprolactinémies idiopathiques lorsqu’elles s’associent à une hypo- ou une infertilité.
Agonistes dopaminergiques.
Les agonistes dopaminergiques -bromocriptine, cabergoline et quinagolide- sont efficaces dans la très grande majorité des cas, les échecs étant surtout liés à une mauvaise observance ou une intolérance (nausées, fatigue, hypotension orthostatique). La cabergoline est plus puissante et mieux tolérée que la bromocriptine, molécule pour laquelle on dispose le plus de recul.
Des données récentes évoquaient un sur-risque de valvulopathie sous cabergoline ainis que sous bromocriptine, mais pas sous quinagolide qui peut être prescrit en cas d’anomalie valvulaire. Ce léger sur-risque a été mis en évidence chez les patients âgés parkinsoniens et n’a pas été vraiment démontré dans les indications pour hyperprolactinémie. « En France, on préconise désormais une échographie cardiaque avant la mise en route du traitement et au cours du suivi pour tous les patients sous cabergoline. Selon the Endocrine Society, cette surveillance échographie pourrait être réservée aux doses de cabergolide supérieures à 2 mg par semaine » précise le Dr Gérald Raverot.
Le traitement est en principe instauré à vie, car s’il réduit la taille de la tumeur, il ne la supprime pas. Néanmoins une fenêtre thérapeutique étroitement surveillée peut être envisagée chez certains patients traités par de faibles doses, à condition que le taux de prolactine soit indétectable et en l’absence d’image visible à l’IRM. Cela peut être le cas après la ménopause ; l’adénome à prolactine étant en partie estrogénodépendant, il n’évolue en principe plus et l’excès éventuel de prolactine n’a plus à cet âge de conséquences fonctionnelles.
Proposer la chirurgie dans un deuxième temps
La chirurgie est exceptionnellement indiquée en première intention sauf dans des formes sévères hémorragiques ou nécrotiques de l’adénome.
La chirurgie peut être discutée chez les sujets qui ne veulent pas d’un traitement à vie et dans quelques cas d’adénome résistant aux traitements médicaux. Elle concerne surtout les micro-adénomes pour lesquels le taux de succès est de 90 à 95 %. Elle n’est pas proposée dans les macro-adénomes sans avoir testé au préalable le traitement médical, l’exérèse complète étant généralement impossible en cas d’extension au sinus caverneux. Elle pourrait être envisagée au cas par cas dans les "petits" macroadénomes localisés et non invasifs, en sachant que le taux de réussite est moins bon (50 à 80 %). Il faut néanmoins tenir compte des 5 % d’effets secondaires et en particulier du risque d’insuffisance ante- ou post-hypophysaire, de brèche méningée. L’intervention se fait en transphénoïdale, soit par voie susgingivale classique sous microscope, soit par voie endonasale sous endoscopie, voie pour laquelle les suites opératoires semblent plus simples. Le risque de récidive tardive impose un suivi d’au moins dix ans.
Alternatives thérapeutiques pour les adénomes résistants.
La radiothérapie est réservée aux adénomes récidivants, résistant au traitement médical et à la chirurgie et expose à un fort risque d’insuffisance antéhypophysaire séquellaire.
Pour les exceptionnelles tumeurs à prolactine résistantes ou multirécidivantes, un travail français a montré des résultats encourageants avec une réponse clinique et sécrétoire dans 30 à 40 % des réponses thérapeutiques avec une chimiothérapie orale par un agent alkylant (témozolomide).
D’après un entretien avec le Dr Gérald Raverot, fédération d’endocrinologie du pôle Est, Lyon.
http://afssaps-prd.afssaps.fr/php/ecodex/frames.php?specid=69671845&typ…
Melmed S. et coll. Diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2011;96(2):273-88.
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