Les essais de sécurité cardiovasculaire menés à la demande de la Food and drug administration (FDA) avec les nouveaux antidiabétiques oraux (ADO) avaient pour principaux critères d’évaluation les événements cardiovasculaires majeurs : Mace 3 points, regroupant les décès cardiovasculaires et les infarctus du myocarde et accidents vasculaires cérébraux non létaux ou Mace 4 points, ajoutant à ces mêmes événements les hospitalisations pour angor instable.
Ces critères ont ensuite été élargis à l’insuffisance cardiaque (IC), en prenant en compte le taux d’hospitalisation pour IC, isolé ou associé aux décès cardiovasculaires.
L’eGFR avant tout
Mais la FDA avait aussi recommandé d’analyser des critères rénaux dans ces différents essais, en préférant l’eGFR (taux de filtration glomérulaire estimé) au doublement de la créatininémie, considéré comme plus pertinent pour apprécier la dégradation de la fonction rénale. « Il est généralement admis que le doublement de la créatininémie correspond à une baisse de 57 % du débit de filtration glomérulaire », rappelle le Pr Samy Hadjadj (CHU de Nantes), avant de souligner que, désormais, la protéinurie et l’albuminurie ne sont plus considérés comme des critères de jugement très forts de la fonction rénale.
« Les études réalisées avec les agonistes des récepteurs du GLP-1 montrent que, de façon globale, cette classe d’ADO est efficace pour réduire les événements cardiovasculaires majeurs et relativement efficace pour réduire le risque rénal, avec une action toutefois plus nette sur la protéinurie que sur les événements rénaux terminaux », indique le Pr Hadjadj.
Les essais ayant évalué les inhibiteurs de SGLT2 ont de leur côté mis en évidence l’efficacité de cette classe d’ADO pour réduire les Mace 3 points, surtout en prévention secondaire, pour réduire le risque d’insuffisance cardiaque et pour réduire les risques rénaux sur des critères forts.
« Dans les études Canvas, Empareg-Outcome et Declare Timi-58, le risque d’événement rénal grave était globalement réduit de 50 % chez les sujets à bas risque, rapporte le Pr Hadjadj. Plus récemment, l’étude Credence a montré que la canagliflozine était capable de réduire très significativement les événements rénaux chez des sujets à haut risque. Quant aux inhibiteurs de DPP-4, on attend les données sur les paramètres rénaux de l’étude Carolina, qui a comparé linagliptine et glimépiride ».
En pratique, les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du GLP-1 ont démontré une efficacité sur le risque rénal, les premiers sur des critères rénaux « durs » et les seconds plutôt sur la protéinurie. « Mais pour l’instant, les inhibiteurs de SGLT2 ne sont toujours pas disponibles en France. Nous sommes victimes de l’échec des négociations entre autorités de santé et industriels pour trouver un accord », regrette le Pr Hadjadj, qui estime que le standard de soins français ne correspond plus au standard mondial.
D’après un entretien avec le Pr Samy Hadjadj, CHU, Nantes.
Liens d’intérêts dans la Base Transparence santé
https://transparence.sante.gouv.fr/flow/main?execution=e3s1
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