LES RECOMMANDATIONS sur la prise en charge du diabète de type 2 sont-elles obsolètes ? L’objectif glycémique défini par un taux d’HbA1c ≤ 6,5 % pourrait être revu à la hausse, si l’on s’en réfère aux résultats obtenus par des épidémiologistes de l’université de Cardiff. Dans une vaste étude de cohorte rétrospective, sur près de 48 000 sujets, l’équipe du Dr Craig Currie vient de montrer que le taux optimal d’HbA1c serait situé autour de 7,5 %, que ce soit pour la mortalité toute cause ou la survenue d’événements macrovasculaires. Rien ne servirait ainsi de contrôler la glycémie de manière trop intensive, la courbe de mortalité pour l’HbA1c adopterait la forme d’un U : la mortalité toute cause serait plus élevée à la fois pour des chiffres plus hauts, mais aussi plus bas. Ces données viennent corroborer les résultats de l’étude ACCORD publiés en 2008, montrant qu’une cible d’HbA1c<6 % augmentait la mortalité des patients diabétiques de type 2 à risque cardiovasculaire.
Intensification thérapeutique.
À partir d’un registre britannique, le UK General Practice Research Database, allant de novembre 1986 à novembre 2008, les épidémiologistes de Cardiff ont identifié deux cohortes de sujets âgés de plus de 50 ans : la première constituée de 27 965 patients dont la monothérapie antidiabétique était intensifiée par une association d’hypoglycémiants, la seconde de 20 005 patients dont le protocole était modifié par l’introduction d’insuline. La mortalité toute cause a été mesurée selon le taux d’HbA1c, après ajustement sur l’âge, le sexe, le tabagisme, la cholestérolémie, le risque cardio-vasculaire et la morbidité générale. Le suivi était de 4,5 ans en moyenne. Toutes cohortes confondues, en comparaison au décile d’HbA1c dont le risque est le plus faible (7,5 %, IC: 7,5-7,6 %), le risque relatif de mortalité toute cause était de 1,52 pour le décile le plus bas (6,4 %, IC:6,1-6,6 %) et de 1,79 pour le décile le plus élevé (10,5 %, IC:10,1-11,2 %). Sur cette courbe en U, le point le plus bas situé correspondait ainsi au taux d’HbA1c à 7,5 %. La mortalité toute cause était plus élevée dans la cohorte traitée par insuline (2 834 décès) versus la cohorte traitée par antidiabétiques oraux (2 035 décès), ce qui équivaut à un risque relatif de1,49(95 %, 1,39-1,59).
Hypokaliémie et stress oxydatif.
Ce phénomène pourrait s’expliquer par la survenue d’hypoglycémies. La mortalité est apparue trois fois plus élevée chez les sujets ayant eu des épisodes sévères, par rapport à ceux n’en ayant pas eus. Il est possible que certaines manifestations de l’hypoglycémie (hypokaliémie, réponse adrénergique) entraînent la survenue d’arythmies, y compris un raccourcissement de l’espace QT. De plus, un contrôle intensif de la glycémie pourrait favoriser la variabilité glycémique, ce qui contribuerait à augmenter le stress oxydatif et l’inflammation vasculaire. Cet effet pourrait prédisposer les sujets à la déstabilisation des plaques athéromateuses.
Les auteurs suggèrent qu’une valeur minimale d’HbA1c mériterait d’être définie à l’avenir dans les recommandations. Dans un éditorial, des diabétologues français soulignent quant à eux que les antidiabétiques non hypoglycémiants doivent avoir la priorité le plus longtemps possible sur les insulinosécréteurs et l’insuline dans le traitement du diabète de type 2. Selon eux, il est nécessaire de redéfinir les cibles d’HbA1c et les associations médicamenteuses en fonction du profil des patients. Un traitement intensif pourrait être plus profitable chez des diabétiques de moins de 60 ans, sans atteinte micro- ni macro-vasculaire.
The Lancet, DOI:10.1016/S0140-6736(09)61969-3.
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