PANORAMA EST une étude observationnelle ayant porté sur 5 817 patients (760 en France) recruté, par 397 médecins (78 % de généralistes) répartis dans 9 pays européens. L’âge moyen était de 66 ans et le diagnostic du diabète remontait à 9 ans ; 28,5 % des patients présentaient des complications micro vasculaires et 24,5 % des complications macro vasculaires.
Au plan thérapeutique, 68 % des diabétiques étaient traités par des antidiabétiques oraux (ADO) seuls ou associés à l’insuline (13 %). 10 % ne recevaient que des conseils hygiéno-diététiques et seulement 7,7 % recevaient des inhibiteurs du DPP-4.
Un contrôle glycémique imparfait.
On constate tout d’abord que si l’HbA1c est, en moyenne, à 6,9 %, 60 % des diabétiques n’atteignent pas l’objectif de 6,5 % et que 40 % ne parviennent même pas à l’objectif moins exigeant de 7 %. Plus le traitement est complexe, plus il y a de comorbidités et plus le contrôle glycémique est mauvais. Des chiffres qui sont à rapprocher de ceux rapportés par une infirmière britannique, Susan Cradock, à partir d’une enquête effectuée par auto-questionnaire : une adhérence au traitement supérieure à 90 % n’est observée que chez 39 % des patients sous metformine, chez 31 % des patients sous sulfamides et chez 13 % de ceux qui sont censés prendre l’association des deux.
Une qualité de vie altérée.
On dit parfois que le diabétique n’est pas assez gêné par sa maladie ce qui ne l’incite pas à se prendre en charge. Pourtant, 73 % des patients de l’étude Panorama déclarent que leur qualité de vie serait meilleure sans maladie et un tiers dit même qu’elle serait bien meilleure.
Il est vrai que les patients incriminent surtout les effets indésirables des traitements : 24,7 % mentionnent au moins un épisode d’hypoglycémie sévère durant l’année qui précède, 45,6 % ont un IMC égal ou supérieur à 30 kg/m2 et selon leurs médecins, 32 % luttent contre la prise de poids, depuis le début du traitement.
Le besoin d’élargir l’offre thérapeutique.
Pour le Pr Bernard Charbonnel, (Nantes) ces données illustrent le besoin d’élargir l’offre thérapeutique, d’autant que les études cliniques plaident en faveur d’une prise en charge plus précoce et plus intensive du diabète de type 2 (même si pour le second point il faut préciser l’innocuité et le bénéfice cardiovasculaire d’une telle approche).
Dans ce contexte, l’arrivée des inhibiteurs de la DPP-4 représente un atout important, ces molécules étant efficaces et bien tolérées, avec en particulier l’absence de prise de poids et la rareté des hypoglycémies.
Les études sur la saxagliptine (Onglyza) illustrent parfaitement ce bon rapport efficacité/tolérance dans le cadre de bithérapies, à commencer par l’association à la metformine qui reste le « gold standard » en matière de monothérapie initiale. À 24 semaines l’association metformine- saxagliptine réduit de 0,83 % le taux d’HbA1c par rapport aux patients recevant l’association metformine-placebo.
Par ailleurs, il ne semble pas y avoir de phénomènes d’échappement puisque l’efficacité se maintient à 76 et 102 semaines.
Une autre étude a montré que l’association metformine–saxagliptine 5 mg n’était pas inférieure à
l’association metformine-glipizide, après un an de suivi.
Les associations de la saxagliptine à un sulfamide hypoglycémiant (glibenclamide) ou à une glitazone ont également été étudiées, ce qui aboutit à des résultats similaires à ceux de l’association metformine–saxagliptine.
L’ensemble de ces essais cliniques ont confirmé que la fréquence globale des effets indésirables sous saxagliptine était comparable à celle observée sous placebo, avec en particulier l’absence de prise de poids et la rareté des hypoglycémies.
Ainsi, conclut le Pr B.Charbonnel, la saxagliptine élargit incontestablement l’offre thérapeutique en sachant que le développement clinique à venir précisera l’effet cardiovasculaire à long terme d’un tel traitement (plusieurs données expérimentales semblent favorables à ce sujet mais elles n’ont pas de relevance clinique).
Enfin, la mise au point de nouvelles molécules doit aller de pair avec un effort accru pour améliorer l’observance : la meilleure tolérance est un élément important de réponse, l’éducation thérapeutique du patient est tout aussi essentielle. Raison pour laquelle BMS et Astra-Zeneca ont alloué 900 000 euros (de 2011 à 2013) à l’European Foundation for the Study of Diabetes pour financer des bourses de recherche dans ce domaine.
(1) Symposium et conférence de presse organisés par BMS et Astra-Zeneca.
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