PAR LES Drs ANTOINE SAUGUET, PHILIPPE LEGER ET FLORENCE BRANET*
LE PIED DIABÉTIQUE est à lui seul une pathologie à part entière au sein de l’entité diabète. Son approche et sa prise en charge nécessitent de distinguer le processus ischémique de la neuropathie, même si ces deux composantes sont parfois intriquées. L’évolution la plus péjorative du pied diabétique va entraîner une amputation dont le risque est 8 à 24 fois plus important pour le patient diabétique. Chez le diabétique hospitalisé pour amputation, une artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) ou une neuropathie périphérique est rapportée en diagnostic associé dans 95 % des cas. En France on dénombre prés de 8 500 amputations tous les ans et pour 58 % des patients celle-ci est précédée d’une ulcération. Le taux de récidives est élevé puisque 70 % des plaies diabétiques guéries vont récidiver dans les 5 ans. De plus 6 à 30 % des amputés subissent une deuxième amputation dans les 1 à 3 ans. Le problème actuel est celui d’une multiplicité de soignants qui ne sont pas toujours formés sur le plan théorique et pratique. Il existe également un écart entre les recommandations et la pratique clinique qui résulte d’un manque de lien entre les structures d’hospitalisations et la prise en charge de ville. Pour diminuer l’incidence des amputations, il convient d’aborder cette pathologie par une attitude pluridisciplinaire et créer un lien entre les différents praticiens.
L’apparition d’une plaie est la conséquence d’une AOMI ou d’une neuropathie ou bien des deux. La neuropathie est un facteur favorisant en provoquant des déformations, en diminuant la sensibilité aux microtraumatismes et en entraînant une sécheresse cutanée. Cette plaie, si elle n’est pas détectée au stade précoce va évoluer vers un ulcère qui en cas de surinfection peut évoluer vers lésion nécessitant une amputation.
Organigramme de prise en charge.
Le mode d’entrée du patient vers la structure de prise en charge se fait par le biais du médecin référent qu’il soit généraliste, angiologue, diabétologue, cardiologue ou chirurgien vasculaire. La pierre angulaire est ensuite le centre de cicatrisation avec la présence d’un médecin coordinateur qui sera bien souvent un médecin vasculaire ou un diabétologue. Il faudra alors définir par des examens cliniques et paracliniques simples s’il s’agit d’une atteinte ischémique plus ou moins surinfectée et évaluer le degré d’urgence de la prise en charge. Une mesure des index de pression systolique et une échographie-Doppler artériel permet d’affirmer l’artériopathie, de définir les différents niveaux d’atteintes et de guider les modalités de prise en charge thérapeutiques. Les prélèvements locaux d’ulcère et la recherche du germe responsable de l’infection permettront l’instauration et l’adaptation d’une antibiothérapie. Une prise en charge conjointe des facteurs de risque ainsi qu’un équilibre strict du diabète et une évaluation du statut nutritionnel est également de mise. Ces différents volets nécessitent la coopération des équipes médicales et paramédicales en faisant intervenir diabétologues, angiologues, infirmière, podologues, podo-orthésiste, infectiologues, radiologues et chirurgiens. Une fois une cause ischémique identifiée, la stratégie de revascularisation sera endovasculaire, dans la grande majorité des cas, chirurgicale ou quelque fois combinées. La pathologie artérielle du diabétique est due dans prés de 50 % des cas à une pathologie jambière pour laquelle il est souvent nécessaire de réaliser des recanalisations complexes.
Le matériel utilisé a considérablement évolué augmentant de ce fait le taux de succès et diminuant les taux de récidives. Ces différentes solutions seront réalisées en fonction des compétences présentes dans chaque centre par les cardiologues, les radiologues ou bien les chirurgiens vasculaires. Il faut ajouter à cette revascularisation des gestes de détersion locale ainsi que quelques fois des greffes cutanées. Dans le même temps, le patient doit bénéficier d’une décharge adaptée nécessitant le concours des podologues et podo-orthésistes.
Cette prise en charge lourde n’est possible que par l’entente des différentes spécialités entre elles. Un patient pris en charge lors de la phase aiguë par une équipe hospitalière est ensuite traité à domicile par son équipe soignante habituelle et revu régulièrement au centre de cicatrisation en ambulatoire pour adapter le traitement local et la décharge.
* Pour l’équipe du centre de cicatrisation, clinique Pasteur, Toulouse.
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