Chez les sujets non-diabétiques, les cellules béta-pancréatiques normales co-sécrètent l’insuline et une hormone de bien moindre notoriété, l’amyline, et ce dans un rapport fixe. Chez les sujets ayant un diabète de type 1 (DT1), le déficit porte sur ces deux hormones. On sait par ailleurs que le contrôle glycémique postprandial, à l’aide de l'insulinothérapie uniquement, est souvent très difficile chez eux.
Le pramlintide est un analogue de l'amyline. Cette hormone a des effets multiples, mais ici particulièrement le ralentissement de la vidange gastrique. Cette étude (1) a testé les effets pharmacodynamiques du pramlintide et de l'insuline, délivrés selon un rapport fixe, sur 24 heures.
Des patients atteints de diabète de type 1 ont été stabilisés sous insulinothérapie, par pompe à insuline, puis l'insuline rapide a été administrée avec le pramlintide ou un placebo, à l'aide de pompes à perfusion séparées (9 mg/unité). Le contenu et le moment des repas ainsi que les doses d'insuline étaient les mêmes avec chaque traitement.
L’objectif primaire était de mesurer le niveau glycémique moyen à l’aide d’un capteur (CGM). Les profils de glycémie, insulinémie, glucagon et triglycérides ont été aussi mesurés.
Résultat, la glycémie moyenne sur 24 heures, mesurée par CGM était inférieure avec le pramlintide par rapport au placebo (8,5 vs 9,7 mmol / L ; p = 0,012), en raison d’une réduction très marquée des glycémies postprandiales mais sans excès de la fréquence des hypoglycémies. La variabilité glycémique a été aussi réduite sous pramlintide, ainsi que le glucagon postprandial et les triglycérides.
Des effets digestifs indésirables ont été enregistrés sous pramlintide, dont la médiocre tolérance gastro-intestinale est bien connue.
Cette réduction spectaculaire des excursions glycémiques post-prandiales chez ces sujets ayant un DT1 est prometteuse. Des pompes à insuline bi-hormonales sont une solution très tentantes pour mieux les contrôler, et agir aussi sur la variabilité glycémique. Deux obstacles pour obtenir de meilleurs résultats glycémiques chez beaucoup de sujets DT1 encore mal contrôlés.
Des études plus longues incluant une titration des doses dans des conditions de vie normale sont cependant nécessaires pour déterminer si cette approche pourrait être une solution à long terme. On rappelle aussi que certaines études antérieures étaient moins favorables et que la tolérance digestive du pramlintide risque de demeurer un véritable obstacle.
Professeur émérite, Université Grenoble-Alpes
(1) Control of Postprandial Hyperglycemia in Type 1 Diabetes by 24-Hour Fixed-DoseCo administration of Pramlintide and Regular Human Insulin: A Randomized, Two-WayCrossover StudyMatthew C. Riddle et al.Diabetes Care 2018;41:2346–2352doi.org/10.2337/dc18-1091
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