FREEDOM est la première étude randomisée comparant pontage versus angioplastie, exclusivement consacrée aux diabétiques multitronculaires. Elle a comparé à 5 ans la revascularisation par stent actif de première génération (pour moitié au sirolimus et pour moitié au paclitaxel) versus revascularisation par pontage réalisé autant que possible en tout artériel. Pour mémoire, dans l’étude SYNTAX, une minorité des pontages avaient été pratiqués en tout artériel. En parallèle, les patients étaient traités médicalement dans les deux groupes de manière optimale notamment en terme de bithérapie antiagrégante post-procédure. Les résultats publiés simultanément dans le NEJM (1) sont très favorables au pontage. Au terme de cinq ans de suivi moyen, le critère dur rassemblant les décès totaux, les infarctus, et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) est globalement de 27 % après angioplastie versus 18 % après pontage. Le bénéfice dans le groupe pontage est lié à une réduction des infarctus et de la mortalité totale alors qu’il y a en revanche un peu plus d’AVC précoces. Et la supériorité du pontage est retrouvée de façon homogène quel que soit le sous-groupe étudié dans FREEDOM. En particulier quel que soit le score SYNTAX de sévérité/complexité anatomique des lésions. La différence absolue sur le critère primaire est en effet comparable dans les trois groupes de gravité de ce score. La différence sur les décès/IDM/AVC est de : - 6 % pour les scores bas, - 10 % pour les scores intermédiaires et - 8 % pour les scores élevés. Le bénéfice ne varie pas non plus avec la fraction d’éjection ventriculaire gauche.
"Les recommandations préconisaient déjà le pontage chez les diabétiques multitronculaires. Dans l’étude SYNTAX en effet le pontage sortait déjà favorablement dans le sous-groupe des diabétiques. Mais le bénéfice du pontage était pour certains en grande partie attribué à une réduction des revascularisations. Et en pratique, un certain nombre de diabétiques multitronculaires étaient traités par angioplastie" explique le Pr Pierre Coste. "C’est ce que vient remettre en cause FREEDOM, même si cette étude a elle-même ses limites. Les stents actifs utilisés sont relativement obsolètes. Ces stents de première génération étaient très actifs mais associées à un certain nombre de thromboses de stent tardives. Les thromboses de stents ont été considérablement réduites avec les nouvelles générations de stent actif à l’évérolimus. La population étudiée est très sélectionnée. Il s’agit de diabétiques multitronculaires sans atteintes du tronc commun (exclus)". Mais l’étude EXCEL, en cours, qui compare pontage versus stent de nouvelle génération (Stent Xience) chez les patients ayant des atteintes du tronc commun permettra d’en savoir plus.
Discussion médicochirurgicale en Heart Team
"Chez les mono et bitronculaires, diabétiques ou pas, on privilégie classiquement l’angioplastie, ses résultats n’étant pas inférieurs au pontage. Mais chez les tritronculaires la question est plus ouverte. En effet, plus on met de stents, plus la morbimortalité augmente... L’angioplastie est toutefois envisageable. Chez le diabétique, l’étude FREEDOM plaide toutefois clairement pour le pontage. Néanmoins, l’élément essentiel de décision reste la confrontation médicochirurgicale au sein des Heart Team" souligne Pierre Coste. "L’analyse au cas par cas est indispensable. Elle permet de discuter des aspects et possibilités techniques. D’autant que les résultats dépendent aussi des capacités techniques et de l’expertise des centres. Enfin, on doit tenir compte aussi de l’avis du patient, parfois hostile au pontage, mais aussi de son âge. Chez un sujet jeune, on est plus réticent à la chirurgie si on ne peut pas la faire en tout artériel. Car si les greffons artériels mammaires ne se dégradent pas et durent toute la vie, les greffons veineux ont une longévité limitée à 7-10 ans. Et la réintervention est grevée d’une morbimortalité plus importante. Enfin, on n’a jamais que deux artères mammaires. On est donc dans la haute couture, au cas par cas. "
Entretien avec le Pr Pierre Coste CHU de Bordeaux
(1) M.E.Farkouh et al. Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes. N Engl J Med 2 012 ; 367 : 2375-2384
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