L'éventuel risque de cancer de la vessie chez les patients sous pioglitazone a été le prétexte du retrait de ce médicament en France et dans les pays du Maghreb. Néanmoins, la Food and Drug Administration (FDA) avait demandé une grande étude prospective de cohorte dont les résultats ont été publiés en 2015Ø(1). Cette étude incluait près 200 000Øpatients dont 34 000 qui avaient utilisé la pioglitazone ont été comparés à 159 000 qui ne l'avaient pas utilisée. Les patients ont été suivis pendant 10Øans et les auteurs concluaient « que l'utilisation de la pioglitazone n'a pas été associée à un risque accru statistiquement significatif du cancer de la vessie, bien qu'un surrisque, comme il avait été observé précédemment, ne puisse pas être exclu ». En parallèle de ces données, les résultats de 6Øgrandes cohortes ont été regroupées dans le même registre et ont également été publiés en 2015. Après réajustement de nombreux paramètres, le surrisque relatif, chez la femme comme chez l'homme, est quasiment nul. « Si la pioglitazone était réintroduite dans notre pharmacopée, elle serait probablement utile dans certains cas, notamment chez certains patients insulinorésistants », note le PrØBernard Charbonnel (Nantes).
VADT à 10 ans : le contrôle glycémique réduit les complications cardiovasculaires
Le lien entre le contrôle glycémique et les complications cardiovasculaires est une préoccupation permanente pour les diabétologues. Dans l'étude VATD à 10Øans publiée en 2015 (2) sur 1 791Øvétérans américains présentant un DT2, plus de 90Ø% des patients ont été suivis pendant 10Øans en moyenne. Les patients avaient en moyenne 60Øans au début de l'étude et une vingtaine d'années de diabète à la fin. Les patients ont été randomisés en deux bras : stratégie hypoglycémiante intensive (n = 892) ou conventionnelle (n = 899). Il y eut une réduction significative du risque de complications cardiovasculaires (–17Ø%) dans le bras traité intensivement et, à la différence de ce qui a été observé dans les études ACCORD et ADVANCE, le maintien d'un certain delta d'HbA1c. Cependant les mortalités CV et toutes causes (critères secondaires) n’étaient pas significativement diminuées dans le groupe traitement intensif. Selon les auteurs, ces résultats méritent une relecture des autres grandes études. « On peut en déduire, déclarait le Pr Charbonnel, qu'il faut bien sûr faire baisser l'HbA1c en dessous de 8, ce qui prévient vraisemblablement les complications cardiovasculaires même après plusieurs années d'évolution du diabète et même en cas de complications constituées. Cinq années sont nécessaires pour que se manifeste ce bénéfice. En outre, diminuer l'HbA1c au-dessous de 7 diminue les complications microvasculaires. Ce doit donc être l'objectif idéal. La question qui se pose est alors de savoir si tel ou tel diabétique est neutre, bon ou mauvais pour une même diminution glycémique ».
TECOS et EMPA-REG
Deux grandes études de sécurité cardiovasculaire ont été présentées en 2015. La principale conclusion de l'étude TECOS chez des diabétiques de typeØ2 qui présentaient une maladie CV est qu'il n'y a pas d'augmentation du risque d'événements CV majeurs ni d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez les patients sous sitagliptine. Enfin, l'étude EMPA-REG, essai prospectif contrôlé versus placebo sur 7 000Øpatients, a montré que l’empagliflozine, inhibiteur sélectif des SGLT2, réduit les événements cardiovasculaires majeurs de 14Ø %, diminue la mortalité cardiovasculaire de 38Ø % et la mortalité totale de 32Ø % dans une population diabétique de typeØ2 avec des antécédents cardiovasculaires. La réduction de la mortalité cardiovasculaire est apparue dès les premiers mois. Des données non encore publiées mais présentées fin 2015 au congrès de néphrologie concernent les paramètres rénaux dans l'étude EMPA-REG. Comparés aux patients sous placebo, les patients sous empagliflozine ont présenté une diminution de 40Ø % du risque de néphropathie et, plus intéressante, une diminution de 46Ø % d'un composite rénal constitué de l'augmentation de la créatinine, de l'initiation de la dialyse ou du décès lié à la maladie rénale. Par contre, la cinétique de ce composite est différente de celle de la mortalité, ce qui suggère un mécanisme différent.
D'après la communication du Pr Bernard Charbonnel, endocrinologue, spécialiste en médecine interne, Nantes
(1) Lewis JD et al. Pioglitazone Use and Risk of Bladder Cancer and Other Common Cancers in Persons With Diabetes. JAMA. 2015 Jul 21;314(3):265-77
(2) Hayward RA et al. Follow-up of glycemic control and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;372:2197-206
(3) Green JB et al. Effect of Sitagliptin on Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:232-42
(4)Zinman B et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117-28
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