POUR LA PREMIÈRE FOIS, les recommandations hiérarchisent le traitement médicamenteux et proposent un outil d’aide à la décision. Le schéma général a été élaboré en tenant compte de 4 critères discutés et validé par le groupe de travail et documentés par l’analyse de la littérature ; les données de morbimortalité quand elles existent, l’effet sur le taux d’HbA1c, et enfin les critères de tolérance, de sécurité et de coût.
Cibles d’HbA1c : jusqu’à 9 %
Pour la plupart des diabétiques de type 2, l’objectif glycémique cible, déterminé par l’hémoglobine glyquée (ou HbA1c), est un taux inférieur ou égal à 7 %. En cas de DT2 avec complications macrovasculaires évoluées ou une comorbidité grave avérée, l’HbA1c cible doit être ≤ à 8 %. Chez les personnes âgées, dites « malades » dépendantes, en mauvais état de santé général en raison d’une polypathologie évoluée génératrice de handicaps, l’objectif est encore moins strict. La priorité est d’éviter les complications aiguës dues au diabète ( déshydratation,comahyperosmolaire) et les hypoglycémies : des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 1 et 2 g/l et/ou un taux d’HbA1c inférieur à 9% sont recommandés.
En revanche, chez la femme enceinte, ou qui prévoit de l’être, l’équilibre glyémique doit être évalué par des glycémies capillaires pluriquotidiennes. Des glycémies inférieures à 0,95 g/l à jeun et 1,20g/l en post-prandial à 2 heures et un taux d’HbA1c inférieur à 6,5 % , sous réserve d’être atteints sans hypoglycémie sévère, sont recommandés.
Metformine et sulfamide hypoglycémiant
Pour chaque étape de traitement la stratégie recommandée en première intention est la stratégie la plus efficace, la moins coûteuse et celle pour laquelle le recul d’utilisation est le plus important.
L’éducation thérapeutique est indispensable à la prise en charge des patients diabétiques de type 2. La mise en place des mesures hygiénodiététiques efficaces est un préalable nécessaire au traitement médicamenteux du contrôle glycémique et leur application doit être poursuivie tout au long de le la prise en charge.
La HAS recommande de prescrire la metformine seule en première intention. « Les recommandations privilégient les médicaments connus, les anciennes molécules, dont les coûts sont moindres et dont l’efficacité est prouvée » a expliqué le Pr Jean-Raymond Attali, professeur émérite d’endocrinologie, coprésident du groupe de travail.
Si le traitement par metformine ne permet plus d’atteindre l’objectif glycémique cible, une bithérapie, puis éventuellement une trithérapie, pourra être envisagée sur la base d’une association de metformine et de sulfamide hypoglycémiant. L’insuline est le traitement de choix lorsque les traitements oraux non insuliniques ne permettent pas d’atteindre l’objectif glycémique.
Les nouvelles molécules
Il est précisé que « le profil des patients pouvant bénéficier des inhibiteurs de la DDP-4 est proche de ceux pouvant bénéficier des inhibiteurs des alphaglucosidases. Ces molécules ne sont pas remboursées en monothérapie. Pour ces raisons, les inhibiteurs de la DDP-4 ne peuvent être utilisés en monothérapie que lorsqu’aucun autre traitement oral ne peut être proposé, après avis d’un diabétologue.
Les analogues du GLP1 ont une place en bithérapie, en association avec la metformine, ou avec un sulfamide hypoglycémiant, lorsque l’IMC est supérieur à 30 kg/m2 ou si la prise de poids sous insuline est une situation préoccupante.
Les manques
Il est également admis que l’analyse de la littérature a souligné le faible niveau de preuve des données (effectif faible, suivi insuffisant, critères inadaptés) concernant les comparaisons directes entre les différentes stratégies, en particulier une stratégie "classique" (metformine puis sulfamide puis insuline) versus une stratégie visant à limiter les hypoglycémies et la prise de poids (metformine puis inhibiteurs DPP-4 puis analogues du GLP-1) , ainsi que la balance bénéfice /risque des différents médicaments antidiabétiques en comparaison directe (en particulier inhibiteurs DPP-4 versus sulfamide). Enfin des recherches pourraient être menées sur un outil permettant d’évaluer l’écart des pratiques par rapport aux recommandations.
*Haute autorité de santé ; **Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé. Les recommandations sont disponibles en ligne sur le site de l’HAS.
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