La Société francophone du diabète (SFD) a affiné les cibles d’HbA1c dans le diabète de type 2 (DT2). Si le chiffre recommandé reste ⩽ 7 % pour la plupart des patients, cet objectif peut varier en fonction de leur état de santé et de leurs traitements et évoluer au fil du temps.
« Il est préférable de ne pas surtraiter les personnes fragiles (espérance de vie limitée et/ou comorbidité sévère) à risque d'hypoglycémie, ainsi que ceux ayant une longue durée d’évolution du diabète, souligne le Pr Patrice Darmon, endocrinologue-diabétologue au CHU La Conception à Marseille. Chez ces patients, la cible de 7 % s’avère difficile à atteindre car l’intensification thérapeutique entraîne un haut risque d’hypoglycémies. Ainsi, leur objectif sera plutôt une HbA1c ⩽ 8 % (voire 8,5 % pour les sujets âgés les plus fragiles) sans chercher à aller en dessous de 7 % (voire 7,5 %) en cas de traitement par sulfamide, glinide ou insuline, afin de minimiser le risque hypoglycémique ». Par ailleurs, pour les patients avec un DT2 récent sans comorbidités, et dont l’équilibre glycémique peut être obtenu sans traitement pouvant induire des hypoglycémies, l'objectif d’HbA1c ⩽ 6,5 % reste légitime.
Les iSGLT2 en 2e intention en cas de maladie rénale chronique
Autre actualité : pour les patients DT2 porteurs d'une maladie rénale chronique, les inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2) ont démontré un effet néphroprotecteur spécifique. Ils protègent ainsi les patients DT2 de la dégradation de la fonction rénale, du passage en insuffisance rénale terminale et de la dialyse.
Si cette classe de molécules n'est pas encore disponible en France, la SFD l'a tout de même intégrée à ses recommandations. « L'effet néphroprotecteur des iSGLT2 est fort et concordant dans toutes les études, ajoute le Pr Darmon. Chez les patients DT2 ayant une maladie rénale chronique, il faut donc prescrire de façon privilégiée les iSGLT2 en cas d’échec de la metformine. Et lorsque l'on ne peut pas les utiliser - en raison notamment d’un débit de filtration glomérulaire < 45 ml/mn/1,73 m² ou de leur indisponibilité (comme en France) - il faut recourir en deuxième ligne, aux agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1). Ils ont un effet favorable sur l’albuminurie ».
... ou en cas d'insuffisance cardiaque
Les iSGLT2 ont également démontré leur intérêt chez les patients DT2 présentant une insuffisance cardiaque. « La metformine reste préconisée en première ligne si l'insuffisance cardiaque est stable, précise le Pr Darmon. En revanche, en deuxième ligne, il faut prescrire, en priorité, des iSGLT2 car le niveau de preuve de leur bénéfice cardiovasculaire chez ces patients est bien supérieur aux autres molécules disponibles. Les agonistes du GLP-1 peuvent également être utilisés en deuxième intention, excepté chez les patients ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche < 40 %. En troisième position, lorsque l'on ne peut pas utiliser un iSGLT2 ou un agoniste du GLP-1 (patient âgé fragile, à risque de dénutrition…), on préconise la sitagliptine, qui est le seul inhibiteur de la DPP4 disponible en France ayant fait la preuve de son innocuité sur le risque d’insuffisance cardiaque »
S'aligner sur les sociétés européennes et américaines
Enfin, les patients présentant une maladie cardiovasculaire avérée, c’est-à-dire ceux en prévention secondaire ou ayant une lésion athéromateuse significative (sténose > 50 % d'un gros tronc, ischémie myocardique silencieuse, claudication intermittente avec artériopathie), peuvent, au choix, être traités par un iSGLT2 ou un agoniste du GLP-1 après échec de la metformine.
Ainsi, pour la SFD, il est urgent de pouvoir inclure les iSGLT2 dans la stratégie thérapeutique de nombreux patients DT2 en France, comme cela est proposé depuis 2018 dans le consensus d’experts des sociétés européenne et américaine de diabétologie (consensus ADA-EASD) (1). « Compte tenu de leur effet cardio et néphroprotecteur et de leur rapport bénéfice/risque très favorable, l'absence des iSGLT2 constitue une véritable perte de chance pour ces patients », déplore le Pr Darmon.
(1) Davies MJ, et al. Diabetologia. 2018 Oct 5. Diabetes Care. 2018 Oct 4.
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