La situation préoccupante du diabète de type 2 et de son traitement chez l’enfant

Une étude publiée très récemment dans « Pediatrics Diabetes », réalisée en Nouvelle Zélande dans la région d’Auckland, tire la sonnette d’alarme sur l’augmentation de l’incidence du diabète de type 2 ( DT2) chez les moins de 15 ans, et sur les résultats peu encourageants obtenus sur le contrôle glycémique après traitement.

Dans cette région très particulière, fortement touchée par l’obésité, l’indicence du DT2 pédiatrique a été multipliée par 5 entre 1995 et 2007, essentiellement dans la population Maori. Les auteurs de cette étude rétrospective se sont appuyés sur cette cohorte pour étudier le devenir de 52 enfants traités, suivis en moyenne 2,4 années.

58 % étaient symptomatiques au moment du diagnostic. Les taux d’HbA1c ont baissé plus rapidement chez les enfants qui ont reçu d’emblée de l’insuline ( seule ou avec ADO) comparativement à ceux traités par antidiabétiques oraux ou règles hygiénodiététiques (au nadir, 7,1 % vs 8,1 % ; p ‹ 0,05 ). Néanmoins, passé un an, les auteurs observent une détérioration de l’effet de l’insulinothérapie ; les deux groupes se rejoignent avec des taux d’HbA1c supérieur à 9 % sans aucun impact sur le BMI.

Ce travail rétrospectif est l’occasion de faire le point sur le DT2 des moins de 15 ans en France. « Dans notre service, explique le Pr Jean-Claude Carel, (Endocrinologie Diabétologie Pédiatrique, Hôpital Robert Debré, Paris) nous voyons chaque année 100 nouveaux cas de diabète dont 10 de type 2. On constate ainsi une augmentation très importante des type 1 avant 5 ans, connue, bien documentée, mais sans explication, et des type 2 avant 15 ans ». Les facteurs de risque pour le DT2 de l’enfant sont l’origine non caucasienne, les antécédents au premier degré de DT2, et l’obésité. Il n’y a toutefois pas d’ IMC « déclenchant » pour lequel le DT2 serait plus fréquent. « Le BMI n’explique pas tout ; chez les enfants caucasiens obèses, on trouve 10 à 20 % de signes d’intolérance au glucose et 0,5 % de DT2 véritable » reprend le spécialiste.

La plupart des enfants sont symptomatiques au moment du diagnostic avec des débuts parfois très spectaculaires (acidocétose). Un signe clinique peut alerter ; la présence d’un acanthosis nigricans chez un enfant obèse, qui se traduit par un épaississement et une hyperpigmentation sur certaines régions du corps, en particulier le cou et les aisselles, doit faire rechercher un trouble de la glycorégulation. « Généralement les parents pesnent que leur enfant se lave mal...» commente le Pr Carel.

Quelle stratégie pour l’enfant ?

« La conduite à tenir chez l’enfant, poursuit le Pr Carel, est d’instaurer une insulinothérapie transitoire afin de diminuer les conséquences de la glucotoxicité, en association à la metformine que l’on maintient après le sevrage à l’insuline ». Mais quid de la stratégique thérapeutique au long court ? L’étude TODAY publiée avril en 2012 dans le NEJM a comparé chez 6 99 jeunes DT2, trois stratégies thérapeutiques, metformine seule, metformine + rosiglitazone et metformine + « lifestyle » avec comme objectif le maintien d’une HbA1c ‹ 8 % pendant deux ans. « Ma lecture de cet essai, poursuit le Pr Carel, est que rien ne marche ; on observe près de 50 % de rechutes après instauration de la metformine et les adolescents restent peu sensibles aux incitations de changement de mode de vie ». Le bénéfice de la metformine s’épuise beaucoup plus rapidement que chez l’adulte.

En conséquence, «l a vrai difficulté est de prescrire en deuxième intention » s’inquiète le spécialiste. Bien que l’industrie pharmaceutique ait des obligations pour mener des études pédiatriques, aucun essai n’a jusqu’alors répondu à la question : « Quel médicament après la metformine chez l’adolescent diabétique ? »

Pediatric Diabetes 2012 : 13 294-300 ; ** Treatment Options for type 2 Diabetes in Adolescents and Youth) publiée avril en 2012 dans le NEJM