Faut-il mettre tous les diabétiques sous statines ?

LA NÉCESSITE de prescrire une statine à tous les diabétiques de type 1 ou 2 âgés de plus de 40 ans ne fait plus de doute pour le Pr John Betteridge (University College, Londres) : cela permet de diminuer les risques d’infarctus du myocarde et d’AVC. « Les statines sont efficaces et sûres à condition d’être utilisées de manière appropriée, en évitant les interactions médicamenteuses », a-t-il souligné. « Les traitements hypocholestérolémiants se justifient car le LDL cholestérol est particulièrement athérogène chez les diabétiques. »

Des essais thérapeutiques ont déjà mis en évidence le bénéfice clinique que l’on peut attendre des statines chez les diabétiques de type 2. Par exemple, l’étude CARDS a montré qu’avec 10 mg par jour d’atorvastatine, on obtient, au bout de quatre ans, une baisse de 40 % du LDL cholestérol, ainsi qu’une diminution de 37 % du risque global d’événements cardiovasculaires et de 48 % du risque d’AVC. Ces données ont, par la suite, été confirmées par d’autres études de cohorte. Une métaanalyse portant sur plus de 18 000 diabétiques a montré qu’une diminution de 1 mmol/l du LDL cholestérol s’accompagne d’une baisse de 21 % du risque d’événements cardiovasculaires majeurs, une réduction semblable à celle observée dans une population non diabétique.

Un bénéfice dans le diabète de type 1 également.

Il est important de remarquer que cette relation est observée pour les deux types de diabète et donc aussi dans le diabète de type 1. « Nous manquons de preuve actuellement en ce qui concerne le bénéfice du traitement par statine chez des diabétiques de type 1 de moins de 40 ans, sans maladie cardiovasculaire. Il semblerait toutefois que le traitement par statine ait un rapport coût/efficacité favorable, particulièrement chez les patients qui présentent d’autres facteurs de risque », a ajouté le Pr John Betteridge.

Il faut se méfier des prétendus effets indésirables : dans l’étude CARDS, 23 % des patients sous atorvastatine ont signalé un effet indésirable, mais aussi 25 % des patients du groupe placebo. Il faut donc rassurer les patients sur le fait que les effets indésirables ne sont probablement pas dus au médicament et qu’il est important pour eux qu’ils le prenne.

Sous-utilisées en pratique.

Une étude (1) vient de comparer le pourcentage de patients diabétiques de type 2 qui nécessiterait un traitement par statine selon les recommandations de l’American Diabetes Association (ADA) et ceux qui en prennent effectivement en pratique clinique. La population étudiée a été élaborée à partir d’une base de données de dossiers électroniques médicaux incluant un total de 113 906 patients âgés de plus de 25 ans qui avaient reçu un antidiabétique dans les deux dernières années. Les résultats montrent que presque tous les patients (98 %) satisfaisaient aux exigences de l’ADA pour la prescription d’une statine, et pourtant seulement 64 % en avaient effectivement reçu une. Les statines étaient encore moins prescrites chez les sujets de moins de 50 ans.

Un risque résiduel.

Malgré la prise en charge par les statines, il persiste chez les diabétiques un risque cardiovasculaire résiduel important lié à leur absence d’impact sur le HDL cholestérol et les triglycérides.

Plusieurs études rapportées à l’EASD, dont l’étude DYSIS Irlande (2) et l’étude de Drexel (3), ont confirmé que, chez des patients diabétiques traités par statines, les profils lipidiques associant HDL cholestérol bas, apoA1 basse, petites particules de LDL et triglycérides élevés étaient associées à un profil de risque cardiovasculaire particulièrement élevé.

Dans les situations où l’on n’arrive pas traiter les dyslipidémies, la solution pourrait être d’ajouter un fibrate dont le profil d’action est complémentaire de celui des statines. Cependant, l’étude ACCORD-Lipid qui comparait l’association simvastatine et fénofibrate à la simvastatine seule n’a pas réussi à faire la preuve de son impact sur les événements cardiovasculaires majeurs. Pour le Dr Arnold von Eckardstein, cet échec s’explique probablement par la population trop large incluse dans l’étude. En effet, une analyse spécifique du sous-groupe de patients présentant des triglycérides élevés (› 2 g/l) et un HDL cholestérol bas < 0,4 g/l (17 % de la population totale de l’étude) a montré une réduction de 31 % du risque d’événements cardiovasculaires majeurs.

La prise en charge doit donc être individualisée et la bithérapie statine + fibrate peut être intéressante dans certains cas.

(1)Radican L, Fu AZ, Zhang Q et al. Underutilisation of statins in patients with type 2 diabetes treated with an antihyperglycarmic regimen. Diabetologia 2010; 53, suppl S514:1302.

(2) Ryan J-0, Crowley J, Feely J et al. Residual cardiovascular risk due to persistant dyslipidaemia in statin-treated patients with diabetes mellitus in Ireland: results of the Dyslipidaemia International Study. Diabetologia 2010; 53, suppl S486:1231.

(3) Drexel H, Greber S, Gansch T et al. Factors predicting cardiovascular events in statin-treated diabetic and non-diabetic coronary patients : a prospective cohort study. Diabetologia 2010;53, suppl S486:1232.