Diabète chez les obèses : la chirurgie bariatrique marque un point

DE NOTRE CORRESPONDANTE

La situation

L’épidémie d’obésité et de diabète de type 2 constitue l’un des grands défis de santé publique actuels. En 2010, la prévalence globale du diabète de type 2 était estimée à 8 % de la population adulte.

La prise en charge du diabète est particulièrement difficile chez les patients obèses. Le traitement médical, associé aux mesures hygiéno-diététiques (régime, exercice, perte de poids), ne permet d’obtenir que partiellement un contrôle glycémique et une réduction du risque cardiovasculaire. De plus, à l’exception des analogues de la GLP1 et des inhibiteurs de la DDP-4, les agents hypolycémiques oraux et l’insuline peuvent entraîner une prise de poids.

La chirurgie bariatrique, développée initialement pour entraîner un amaigrissement dans l’obésité morbide, s’est montrée capable d’améliorer rapidement le contrôle glycémique et les facteurs de risque cardiovasculaires chez les patients diabétiques de type 2.

En 2011, l’IDF (International Diabetes Federation) a reconnu la chirurgie bariatrique comme un traitement approprié pour les patients obèses diabétiques de type 2 qui ne sont pas équilibrés par le traitement médicamenteux. Toutefois, jusqu’ici, seulement une étude randomisée avait montré la supériorité de la chirurgie (anneau gastrique) sur le traitement médical.

Deux nouvelles études randomisées confirment que la chirurgie bariatrique peut être plus efficace pour contrôler la glycémie.

Etude italienne

L’étude de Mingrone et coll. (Rome, Italie) porte sur 60 patients sévèrement obèses (IMC› 35) ayant un diabète de type 2 non équilibré (hémoglobine glyquée HbA1c› 7 %), et âgés de 30 à 60 ans. Ils ont été randomisés en 3 groupes : traitement médical optimisé, by-pass gastrique (de type Roux-en-Y), et dérivation bilio-pancréatique.

Les résultats à deux ans montrent que la chirurgie bariatrique entraîne un taux de rémission du diabète (glycémie à jeun ‹ 1 g/l et une HbA1c ‹ 6,5 % pendant un an sans traitement antidiabétique) de 75 % avec le by-pass gastrique et de 95 % avec la dérivation bilio-pancréatique, alors que le traitement médical n’entraîne aucune rémission.

Une perte de poids de 5 % est obtenue avec le traitement médical, comparée à 33 et 34 % avec le by-pass et la dérivation bilio-pancréatique. La perte de poids n’est pas prédictive de la rémission du diabète ou de l’amélioration de la glycémie, ce qui suggère que ces traitements chirurgicaux pourraient exercer des effets sur le diabète qui sont indépendants du poids.

Par ailleurs, l’IMC initial ne prédit pas le contrôle du diabète après ces traitements chirurgicaux, ce qui remet en question l’utilisation actuelle d’un seuil strict élevé de l’IMC pour considérer la chirurgie bariatrique.

Etude américaine

Dans une autre étude, Schauer (Cleveland Clinic, Ohio, États-Unis) et coll. ont comparé le traitement médical intensif seul, au traitement médical intensif combiné au by-pass gastrique ou à la gastrectomie en manchon chez 150 patients obèses (IMC de 27 à 43 ; IMC moyen de 36) ayant un diabète de type 2 mal contrôlé (HbA1c› 7 % ; HbA1c moyenne de 9 %) et âgés de 20 à 60 ans (50 ans en moyenne).

Les résultats à un an montrent que la chirurgie bariatrique (combinée au traitement médical) est supérieure au traitement médical pour obtenir un bon contrôle glycémique, avec un taux d’HbA1c ‹ 6 % qui est obtenu chez 42 % des patients traités par by-pass gastrique et 37 % de ceux traités par gastrectomie en manchon, contre seulement 12 % des patients traités médicalement.

Le contrôle glycémique est meilleur dans les groupes chirurgicaux, avec une HbA1c moyenne de 6,4 % et 6,6 % dans les groupes by-pass gastrique et gastrectomie en manchon, contre 7,5 % dans le groupe traité médicalement.

Les pertes de poids avec le by-pass gastrique et la gastrectomie en manchon sont de 29 kg et 25 kg, contre seulement 5 kg avec le seul traitement médical.

De plus, l’emploi de médicaments hypoglycémiants, hypolipidémiants et anti-hypertenseurs diminue nettement après les interventions chirurgicales, alors qu’il s’élève chez les patients recevant seulement le traitement médical.

Des incidents secondaires sont survenu dans les groupes chirurgicaux, y compris chez 4 patients qui ont nécessité une intervention (laparoscopie, cholécystectomie, ou jéjunostomie), cependant aucune complication sévère ou fatale n’est survenue.

Le point de vue de deux éditorialistes

« Bien que le diabète de type 2 ait été l’affaire des médecins, les chirurgiens pourraient maintenant revendiquer un plus grand succès pour atteindre un meilleur contrôle métabolique », déclarent dans un éditorial associé les Drs Zimmet et Alberti. Ils soulignent le besoin d’études supplémentaires pour évaluer la durée de la rémission et les complications à long terme. « En attendant, le succès des chirurgies bariatriques suggère qu’elles ne doivent pas être vues comme un dernier recours. Ces procédures pourraient être considérées plus tôt dans le traitement des patients obèses avec un diabète de type 2. »

Schauer et coll., Mingrone et coll. New England Journal of Medicine du 26 avril 2012, pp 1567 et 1577.