« AVANT L’ARRIVÉE des analogues du GLP1 (glucagon-like peptide 1), les choses étaient simples, estime le Dr Charpentier, le thérapeute pratiquait une stratégie d’addition avec les antidiabétiques oraux (ADO). Puis quand les comprimés ne suffisaient plus pour atteindre la barre fatidique des 7 % pour l’HbA1c, l’introduction d’une insuline lente était discutée ». Maintenant, la situation est différente pour deux raisons :
- d’une part, la bithérapie de référence qui était l’association metformine + sulfamide hypoglycémiant (et qui l’est toujours selon les recommandations) est de plus en plus souvent remplacée par l’association metformine + inhibiteur de la dipeptidyl-peptidase 4 (I-DPP4) ou même par l’association metformine + sulfamides + IDPP4.
- D’autre part, parce qu’en cas d’échec de la bithérapie et que le recours à une forme injectable est nécessaire, deux solutions sont maintenant possibles : associer soit une insuline, soit un analogue du GLP1, à la bithérapie metformine + sulfamide.
Les analogues du GLP1.
Les propriétés de ces composés sont multiples : stimulation de la sécrétion d’insuline dose-dépendante, inhibition du glucagon hyperglycémiant, réduction de l’appétit et de la prise de nourriture. Il en résulte que les analogues du GLP1 ont un effet favorable sur la glycémie et sur le poids des patients diabétiques de type 2. Cependant, la réponse à ces composés est hétérogène, certains répondent beaucoup mieux que d’autres. Par ailleurs, il ne semble pas y avoir de relation directe entre l’action hypoglycémiante et l’action sur le poids.
Deux analogues du GLP1 sont actuellement disponibles : l’exénatide et le liraglutide. Bien qu’ayant un mécanisme d’action similaire, ces deux composés ont un profil très différent.
L’exénatide a une durée d’action de 6 heures et agit principalement sur la glycémie post prandiale (GPP), alors que le liraglutide a une durée d’action de 24 heures et agit principalement sur la glycémie à jeun (GAJ). En conséquence, le mode d’administration du premier est de deux (ou trois) injections par jour ; celui du deuxième est d’une injection par jour. « C’est comme si on comparait insuline rapide et insuline lente, estime le Dr Charpentier. En fait, bien qu’il n’y ait pas encore de consensus, des tendances se dégagent et chaque composé est adapté à une situation différente. »
Pour Guillaume Charpentier, en cas d’échec de la bithérapie orale chez des patients diabétiques bien suivis, le choix entre le passage à une injection d’insuline lente ou à un analogue du GLP1 dépend du taux d’HbA1c :
- chez les patients qui ne sont pas trop déséquilibrés, qui ont une HbA1c autour de 8 % et qui sont en surpoids, il propose une injection de liraglutide qui donne moins d’hypoglycémies que l’insuline et qui est bien toléré. Cette solution peut donner de bons résultats si les patients sont répondeurs (ce qui est imprévisible). Le schéma thérapeutique est simple : initiation du traitement avec 0,6 mg/j, puis après une semaine passage à 1,2 mg/j et éventuellement, après une semaine supplémentaire, passage à 1,8 mg/si nécessaire. « Nous n’avons pas suffisamment de recul pour savoir quelle est la durée d’action de ce schéma thérapeutique mais des résultats satisfaisants sont obtenus pour environ la moitié des patients. »
- Chez les patients ayant une HbA1c autour de 10 % malgré une bithérapie orale bien suivie ou si le traitement avec le liraglutide n’a pas donné de résultats satisfaisants, il faut alors envisager une insuline lente.
Le passage à l’insuline.
Lorsque le passage à l’insuline est décidé, une question reste posée, estime le Dr Guillaume Charpentier : doit-on maintenir un analogue du GLP1 en association avec l’insuline ? En effet, avec l’insuline, la GAJ est souvent normalisée mais un certain nombre de patients gardent une HbA1c au-dessus de 7 % car la GPP n’est pas diminuée. Il est possible d’ajouter une insuline rapide et de passer à un schéma basal-bolus. Cependant, ceci est un peu compliqué et la tentation est grande d’ajouter un analogue du GLP1 à l’insuline basale car ces composés sont plus efficaces que l’insuline lente sur la GPP.
Lequel choisir ? L’exénatide a une très bonne action sur la GPP et le liraglutide a une meilleure action sur la GAJ.
« L’exénatide marche très bien sur la GPP mais comme il ne couvre qu’un repas, l’association insuline lente + exénatide (3/j) donne actuellement des résultats très intéressants comme l’ont montré des résultats présentés à l’EASD récemment. Des études sont en cours avec insuline et liraglutide. »
Si l’association insuline + analogue du GLP1 ne permet pas d’atteindre l’objectif des 7 %. Il faut passer au schéma insuline en basal/bolus. Mais conclut le Dr Charpentier : « Il ne faut pas oublier que chez les patients insulinorésistants, la pioglitazone peut donner de bons résultats. Il est préférable de l’associer à l’insuline plutôt que d’augmenter les doses d’insuline de façon inconsidérée. La pioglitazone a un profil lipidique favorable et il serait dommage que disparaisse une classe thérapeutique qui apporte un bénéfice chez certains patients. »
D’après un entretien avec le Dr Guillaume Charpentier, Centre hospitalier Sud Francilien.
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