« AVEC LA DIFFUSION des scanners, notamment des scanners spiralés, on découvre aujourd’hui de plus en plus de lésions surrénaliennes de façon fortuite, que l’on désigne par le terme d’incidentalomes surrénaliens. La prévalence de ces lésions est d’environ 5 % dans la population générale, mais elle augmente avec l’âge, l’obésité, le diabète ou l’hypertension artérielle. Dans la majorité des cas, il s’agit de lésions bénignes et non sécrétantes, qui ne nécessitent pas de traitement particulier. Mais, une petite fraction de ces tumeurs nécessite des explorations, une surveillance, voire des soins », indique le Pr Antoine Tabarin, qui, en 2006, a été le responsable d’un consensus d’experts de la Société française d’endocrinologie (SFE) sur « l’exploration et la prise en charge des incidentalomes surrénaliens ».
Deux situations sont possibles. Il y a d’abord le cas des patients qui ont un antécédent de cancer. Là, le premier problème posé est surtout celui de possibles métastases. « En dehors de ce cas de figure, tout incidentalome de moins de 10 mm, hors contexte particulier, ne mérite pas d’être exploré », souligne le Pr Tabarin.
L’exploration fait appel à trois outils : l’examen clinique, le scanner et le bilan biologique. Les questions posées sont : cet incidentalome est-il secrétant (syndrome de Cushing, adénome de Conn, phéochromocytome) et/ou s’agit-il d’une tumeur maligne ?
L’examen clinique visera d’abord à rechercher des signes de dysfonctionnements endocriniens. « Le scanner, ensuite, est fondamental. Il doit être fait initialement sans injection de produit de contraste. Malheureusement, la plupart des scanners en première intention sont faits avec injection, ce qui oblige à les refaire. Un scanner bien fait va permettre de voir si la lésion est homogène ou non et d’apprécier sa densité spontanée. Une lésion homogène, avec une densité faible (moins de 20 UH), permet de conclure à une tumeur corticale bénigne. Si la densité est plus forte, on peut étudier la vitesse de vidange du produit de contraste. Une vidange (« wash out ») rapide est un argument supplémentaire pour dire qu’il s’agit d’une masse corticale bénigne », souligne le Pr Tabarin.
Lorsque le scanner n’est pas typique d’un adénome cortical bénin et que la taille de la lésion dépasse 2-3 cm, le PET-scan au FDG peut apporter des informations importantes (fixation accrue en cas de phéochromocytome et de corticosurrénalome malin).
Les différentes modalités du bilan biologique, avec la stratification des examens complémentaires possibles, sont clairement détaillées dans le consensus de la SFE. « Hors élément d’orientation particulier, on doit penser de manière systématique à un phéochromocytome et il faut toujours doser les métanéphrines plasmatiques ou urinaires. Même s’il n’y a pas d’hypertension artérielle, il faut le faire au moins une fois. Sinon, en cas d’hypertension ou d’hypokalémie, on fera un bilan pour rechercher un hyperaldostéronisme avec un dosage de l’aldostérone et de la rénine. Si la pression artérielle et la kaliémie sont normales, il n’est pas justifié de le faire, indique le Pr Tabarin. Le diagnostic peut être difficile en cas de lésions subtiles avec une production de cortisol un peu autonome, modérément excessive. »
En termes de dépistage, il est recommandé de faire un test de freinage minute à la dexaméthasone. « Si le test est pathologique, il faut pratiquer d’autres investigations en milieu spécialisé. Devant des lésions bilatérales, ce qui est un cas de figure relativement rare, on fera, en complément, un test au Synacthène avec deux objectifs. Le premier est de vérifier la production de cortisol pour être certain qu’il n’y a pas d’insuffisance surrénalienne. Le test au Synacthène sera aussi réalisé sur la 17-hydroxyprogestérone car il peut exister des blocs enzymatiques en 21-hydroxylase dans une forme mineure ayant peu de traduction clinique à l’âge adulte, en particulier chez l’homme, et pouvant être responsable de masses surrénaliennes bilatérales », indique le Pr Tabarin, en ajoutant qu’il s’agit là d’un bilan biologique normal de « débrouillage » à réaliser de manière systématique. « Ensuite, selon le contexte clinique, les éléments du bilan et des éléments d’orientation à l’imagerie, on peut pousser plus loin », indique le Pr Tabarin.
Adénomes cortisoliques infracliniques.
Un contexte particulier peut être évoqué, celui de masses corticales sécrétant trop de cortisol mais aminima. « C’est le cas de patients qui n’ont pas un syndrome de Cushing franc. Il existe dans la littérature plusieurs terminologies, toutes imparfaites, pour désigner cette situation. En France, la tendance est de parler d’adénomes cortisoliques infracliniques, mais la question est de savoir si ces adénomes cortisoliques sont vraiment infracliniques. Les patients ont souvent une hypertension artérielle, ainsi qu’un diabète et une obésité. Et si la production de cortisol n’est pas très intense, on peut se demander s’il n’existe pas un lien de causalité et donc s’il n’y a pas intérêt à enlever la masse surrénalienne. Aujourd’hui, aucune étude prospective ne l’a malheureusement démontré. On ne dispose que d’études rétrospectives avec tous les biais inhérents à cette approche. Les indications opératoires restent donc à apprécier au cas par cas », indique le Pr Tabarin, en ajoutant qu’il est dans l’attente d’une demande, déposée l’an passé, pour un programme hospitalier de recherche clinique (PHRC) national multicentrique qui inclura également des centres européens dans le cadre du réseau des tumeurs surrénaliennes (ENSAT) pour conduire une étude randomisée visant à mesurer l’impact sur l’HTA de l’exérèse de ces adénomes cortisoliques infracliniques.
D’après un entretien avec Pr Antoine Tabarin, chef-adjoint du service d’endocrinologie-diabète-nutrition du CHU de Bordeaux.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024