Définition et approche thérapeutique

Par le Dr Helen Mosnier-Pudar*

LA NÉCESSITÉ d’une individualisation personnalisée des objectifs glycémiques est certainement l’enseignement des grandes études d’intervention des dernières années (ADVANCE, ACCORD). Il s’agit d’optimiser le bénéfice - risque du contrôle glycémique. Sont pris en compte tout particulièrement l’âge, les comorbidités et les complications. En termes d’hémoglobine glyquée A1c (HbA1c), cet objectif, au moment où l’histoire naturelle du diabète conduit à la mise à l’insuline, se situe entre 7 et 8 %.

La définition de l’échec de l’insulinothérapie dans le DT2, et plus particulièrement du schéma insuline basale - ADO, n’est pas encore stabilisée. La non atteinte du taux d’HbA1c souhaité semble être l’élément central de cette définition. Les études portant sur l’intensification de l’insulinothérapie fixent cette barre, en général, à ≤ 7 % et estiment que de 30 à 50 % des patients sont au-dessus de l’objectif. Nous venons de voir, que pour un patient, cet objectif devra être personnalisé. Toutefois, il n’y aura échec que si la dose d’insuline a été suffisamment titrée permettant un bon contrôle de la glycémie à jeun. La question qui se pose alors est celle de l’existence d’une limite à la titration. D’autres paramètres devront être pris en compte : la prise de poids, la survenue d’hypoglycémies, la dose d’insuline basale.

Devant un tel échec, une intensification du traitement est nécessaire. Schémas avec insuline premix ou bien basal associé à des bolus d’analogue rapide sont les deux modalités le plus souvent proposées. Ils ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients. Les schémas avec des insulines premix sont plus facilement acceptables, mais leur titration est plus difficile, leur cinétique nécessite des horaires réguliers et des quantités fixes de glucides aux repas. À l’inverse, les schémas basal - bolus, d’acceptation plus difficile, sont plus simples à titrer, ils permettent plus de flexibilité alimentaire avec, globalement, un meilleur équilibre glycémique, pour une prise pondérale semblable et moins d’hypoglycémies. Pour faciliter l’acceptabilité, une stratégie étape par étape peut être employée. Au départ, il est recommandé d’administrer un bolus prandial unique avant le repas qui produit la plus forte excursion glycémique postprandiale. Ce schéma appelé basal plus, permet l’atteinte des objectifs glycémiques avec une réduction du risque hypoglycémique. Il conduira, le plus souvent, à une intensification progressive vers le basal - bolus.

La place de l’insulinothérapie par pompe reste à définir dans le DT2 et peu d’études y sont consacrées (voir ci-contre).

Les inhibiteurs du DPP4 et analogues du GLP1, peuvent aussi être discutés dans cette indication. Le switch insuline basale, analogue du GLP1 s’accompagne d’un réel risque de carence en insuline, suggérant plutôt d’associer les traitements. L’introduction d’un inhibiteur de DPP4 permet, le plus souvent, une amélioration du taux de l’HbA1c liée à un meilleur contrôle des glycémies post-prandiales, avec parfois une réduction du nombre d’hypoglycémies et des doses d’insuline. Ces associations médicamenteuses nécessitent aussi une validation.

Quelle que soit l’option choisie, elle devra répondre au mieux aux besoins cliniques métaboliques du patient et s’accompagne d’une approche éducative personnalisée.

*Hôpital Cochin, Paris. Liens d’intérêts : mise en place de formation en éducation du patient avec les Laboratoires Lilly.

D’après le symposium « Echec » de l’insulinothérapie dans la prise en charge du DT2 : les options thérapeutiques en 2012, organisé par les Laboratoires Lilly.